异位妊娠 P105

null 异 位 妊 娠 ECTOPIC PREGNANCY 异 位 妊 娠 ECTOPIC PREGNANCY 严 兆 华正常妊娠受精卵着床部位: 定义：受精卵于子宫体腔外着床 正常妊娠受精卵着床部位: 定义：受精卵于子宫体腔外着床 异位妊娠发生部位： 输卵管 卵巢 腹腔 阔韧带 宫颈 第一节    输卵管妊娠第一节    输卵管妊娠Tubal Pregnancy 一 ．发生率一 ．发生率壶腹部 78% 峡部 12% 伞部 5% 间质部 少见,2~3% 二 ．病因 Etiology二 ．病因 Etiology 在受精卵进入宫腔前，因某些因素在输卵管被阻，而在输卵管的某一部位着床、发育，则发生输卵管妊娠 ㈠ 输卵管异常: 结构/功能 主要原因 1. 慢性输卵管炎：淋菌、衣原体/ 人流及产后 粘膜炎 轻: 管腔狭窄 周围炎 重: 完全堵塞 结节性输卵管炎病因病因2.输卵管手术：10-20% 输卵管妊娠史、输卵管绝育术后瘘管形成或再通、 输卵管分离粘连术、造口及吻合术后等→手术部位重新粘连或瘢痕狭窄→胚泡滞留 3.输卵管发育不良或功能异常： 过长，肌层发育差，粘膜纤毛缺乏；精神因素等→→影响受精卵的运送及胚泡着床null4.输卵管周围疾病：子宫肌瘤、卵巢肿瘤、子宫内膜异位症、阑尾炎等→→粘连、扭曲、受压、内分泌异常等→→拾卵、运送功能障碍 ㈡ 子宫异常：子宫肌瘤、子宫内膜炎、子宫手术、过度刮宫→→宫腔粘连、瘢痕形成、内膜缺损、修复不良而干扰着床病因病因病因㈢ 辅助生殖技术 　　　辅助生殖技术：宫颈／腹腔妊娠↑ ㈣ 避孕失败 IUD：改变宫内环境阻碍着床，但不能 完全阻止卵子在输卵管内的受精 和着床→→带器妊娠率↑病因病因㈤ 其它： 内分泌异常、吸烟 配子与合子因素： 受精卵游走、异常精子过多、胚泡本 身缺陷等 nullnullnullnullnullnullnullnull三．病理　Pathology三．病理　Pathology输卵管妊娠的特点: 管腔小 管壁肌肉薄弱 缺乏粘膜下组织 粘膜的蜕膜变化不全 →→胚胎绒毛常直接侵蚀输卵管肌层 结果：⑴ 孕卵发育受到影晌和限制 ⑵ 输卵管不能承受和维持妊娠1. 输卵管妊娠的变化与结局1. 输卵管妊娠的变化与结局①流产: 多见于壶腹部，多在停经8－12W发病 完全：出血不多 不全流产：反复出血 盆腔血肿 ②破裂: 多见于峡部 ，多在停经6W左右发病 间质部，多发生于12-16W 短期内腹腔大出血 休克；腹痛剧； 孕囊排出null种植在粘膜皱襞内 向管腔破裂 流产着床于粘膜皱襞间 向管壁穿破 破裂 输卵管妊娠流产 输卵管妊娠流产 壶腹部妊娠 8-12周 受精卵种植在粘膜皱襞内 输卵管妊娠破裂 输卵管妊娠破裂峡部妊娠 6周左右 受精卵着床于粘膜皱襞间输卵管间质部妊娠 输卵管间质部妊娠 输卵管妊娠的变化与结局输卵管妊娠的变化与结局③陈旧性宫外孕：输卵管妊娠流产或破裂，长期反复的内出血所形成的盆腔血肿若不消散，血肿机化变硬并与周围组织粘连 ④继发腹腔妊娠：流产或破裂后，排出的胚胎继续存活于腹腔。 2.子宫的变化 子宫增大变软，内膜呈蜕膜样反应。 在病程的不同阶段子宫内膜的变化不同： ⑴初期：蜕膜反应； 如完全剥离，则排出三角形蜕膜管型 ⑵胚胎死亡长时间：A-S反应/ 月经期/ 　　　　增生期改变 ⑶胚胎死亡而仍有滋养细胞存活：分泌反应 排出物无绒毛，病理无滋养细胞 2.子宫的变化 子宫增大变软，内膜呈蜕膜样反应。 在病程的不同阶段子宫内膜的变化不同： ⑴初期：蜕膜反应； 如完全剥离，则排出三角形蜕膜管型 ⑵胚胎死亡长时间：A-S反应/ 月经期/ 　　　　增生期改变 ⑶胚胎死亡而仍有滋养细胞存活：分泌反应 排出物无绒毛，病理无滋养细胞nullA-S （Arias-Stella）反应： 内膜腺体上皮细胞增生、增大，细胞边界不清，腺细胞排列成团突入腺腔，细胞极性消失，细胞核大深染，胞浆有空泡。 这种子宫内膜过度增生和分泌反应为甾体激素过度刺激所致。四．临床现Clinical manifestation四．临床表现Clinical manifestation　　　受精卵着床部位，有无流产或破裂，出血量多少，时间长短 1. 症状 ① 停经 ：6~8w，20~30%无停经史 ② 腹痛：隐痛，撕裂样痛，肛门坠胀痛，全腹痛， 放射性痛 等，常伴恶心、呕吐。 ③不规则阴道流血：常少于经量； 可有三角形蜕膜管型或蜕膜碎片排出 ④ 晕厥与休克，与阴道流血不成正比 　 ⑤ 腹部包块 ：血块与周围组织粘连包裹null2. 体征　③盆腔检查：少量阴道流血， 后穹窿饱满及触痛， 宫颈举痛（主要体征之一）　 子宫稍大，漂浮感 　 附件区包块及压痛②腹部情况：下腹压痛、反跳痛、 移动性浊音（+）→出血量≥500ml、下腹包块①一般情况：面色、T、P、BP五. 诊断 Diagnosis五. 诊断 Diagnosis是最容易诊断，但又是最难诊断的 早期症状不明显 流产或破裂后的诊断: 典型症状+体征+辅助检查辅助检查 Assistant Examination辅助检查 Assistant Examination1.HCG 测定：尿HCG定性试验（+） 血ß-HCG定量试验 2.超声诊断：假孕囊 阴道B超优于腹部B超 阴超与血ß-HCG定量结合，提高诊断价值。 确诊依据： 3.阴道后穹隆穿刺/腹穿：示腹腔内出血 假阴性/假阳性辅助检查辅助检查4.腹腔镜检: 诊断金，治疗 适应症：早期患者 与原因不明的急腹症鉴别 禁 忌：出血多、休克 ⒌宫内膜病检： 目的——排除宫内妊娠；少用 null输卵管妊娠的鉴别诊断1输卵管妊娠的鉴别诊断1null输卵管妊娠的鉴别诊断2七 ．治疗 Treatment七 ．治疗 Treatment 期待疗法 药物治疗 手术治疗 原则：手术为主，非手术为次 null一、期待疗法： 指征： ①疼痛轻微，出血少； ②随诊可靠； ③无输卵管妊娠破裂证据； ④血ß-HCG＜1000U／L且继续下降； ⑤输卵管妊娠包块直径＜3cm或未探及； ⑥无腹腔内出血。null 二、药物治疗： 适应症：早期，有生育要求 ① 无药物治疗禁忌症 ② 输卵管妊娠未发生破裂或流血 ③ 输卵管妊娠D≤4cm ④ 血ß-HCG ＜2000 u/L ⑤ 无明显内出血null ： ⑴ 中药：活血化瘀 消症止血 ⑵ 化学药物：MTX 机理：抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎 组织坏死、脱落、吸收 用法：全身：0.4mg/Kg.d im ×5天 一疗程 单次肌注用量1mg/kg 或 50mg/m2 局部：B超/腹腔镜引导下病灶内注射null注意： ① 定期测血ß-HCG ，治疗后4-7日下 降不理想（＜15%）应重复剂量治 疗。每周测ß-HCG至其降至5U/L； B超监测疗效； ② 禁服含叶酸类各种维生素剂； ③ 药物治疗失败或治疗过程中破裂即应 行手术治疗； ④ 注意药物毒副反应。null显效指标： 用药后14日，血ß-HCG下降并连续3次阴性，腹痛缓解或消失，阴道流血减少或停止。null三、手术： 一经明确，原则上应立即手术，制止内出血；如有休克 应在抗休克同时尽快手术。 入 路：开腹 腹腔镜适应症：适应症：①生命体征不稳定或有腹腔内出血者； ② 诊断不明确者； ③ 异位妊娠有进展者（血ß-HCG处 高水平，附件区有大包块等） ④ 随诊不可靠者； ⑤ 期待或药物治疗禁忌证者。 null 术式： ⑴根治性手术：切除患侧输卵管 间质部妊娠应争取在破裂前手术（宫角楔形 切除及患侧输卵管切除） ⑵保守性手术：年轻有生育要求，根据 病变累及部位及损伤程度选择术式： 伞端妊娠；挤出 壶腹部妊娠：切开取胚缝合/开窗 峡部妊娠： 病变节段切除，端端吻合术持续性异位妊娠 persistent ectopic pregnency持续性异位妊娠 persistent ectopic pregnency 输卵管妊娠保守性手术后，残余滋养细胞有可能继续生长，再次发生出血，引起腹痛等。 诊断：术后血ß-HCG升高 术后3日血ß-HCG下降＜20% 术后2W血ß-HCG下降＜10%nullnull第二节 其它部位妊娠第二节 其它部位妊娠一．卵巢妊娠一．卵巢妊娠定义：受精卵于卵巢内着床和发育 诊断标准： 1. 双侧输卵管必须完整 2. 囊胚必须位于卵巢组织内 3. 卵巢与囊胚必须以卵巢固有韧带与 子宫相连 4. 囊胚壁上有卵巢组织null临床表现: 与输卵管妊娠极相似 治疗： 手术为主— 卵巢部分/全部切除 或患侧附件切除nullnull二．宫颈妊娠二．宫颈妊娠定义：受精卵着床和发育在宫颈管内 临床表现: 1.停经： ＜20w 2.早孕反应 3.阴道流血：无痛性 诊断标准： 4.妇检 1.宫颈膨大如桶，妊娠物完全在宫颈管 内，宫颈外口扩张边缘很薄，内口紧闭； 2.宫体常大； 3.分段诊刮宫腔内无妊娠物。宫颈妊娠宫颈妊娠辅助检查：B超 鉴别诊断：难免流产 治疗： 1.刮宫前，MTX 20mg im. qd×5 或MTX 50mg/m2 im. 一次 或行子宫宫动脉栓堵术 2.术前备血，输液 3.刮宫＋纱条填塞宫颈管止血 4.出血不止，双髂内A结扎或全子宫切除 null思考题 1.输卵管妊娠的变化与结局有哪些？ 2.输卵管妊娠的临床表现有哪些？ 3.哪些辅助检查可用来诊断异位妊娠？ 4.需与哪些疾病相鉴别? 完 完