中医药治疗系膜增生性肾小球肾炎的研究进展

第 25卷　第 2期　　　　　　　　　　　 安 　徽 　中 　医 　学 　院 　学 　报 　　　　　　　　　　　　　Vol. 25　No. 2 2006年 4月 　　 　　　　　　　　　　JOURNAL OF ANHU I TCM COLLEGE　　　　　　　　　　　　　　Ap r. 2006　 中医药治疗系膜增生性肾小球肾炎的研究进展 吕 　勇 导师 :王亿平主任医师 (安徽中医学院第一附属医院 ,安徽 合肥 　230031) 关键词 :系膜增生性肾小球肾炎 ;中医药疗法 中图分类号 : R692. 31　文献标识码 : A　文章编号 : 1000 - 2219 (2006) 02 - 0059 - 04 　　系膜增生性肾小球肾炎 (M sPGN )是一组以弥漫性肾小 球系膜细胞增生及不同程度系膜基质增多为主要特征的原 发性肾小球疾病 [ 1 ]。根据其免疫病理可将其分为 IgA肾病 及非 IgA肾病两型 ,其中非 IgA系膜增生性肾小球肾炎是我 国最常见的原发性肾小球疾病 ,占成人原发性肾小球疾病肾 活检病例的 24. 7% ～30. 3% [ 2 ]。对于该病现代医学尚无特 效治疗方法 ,临床仍以糖皮质激素、免疫抑制剂及对症治疗 为主 ,存在一定的不确定性及毒性和不良反应 ,而中医药对 于 M sPGN的治疗则具有一定的疗效且毒性和不良反应小。 现将近年来有关文献综述如下。 1　中医治法研究 楼季华等 [ 3 ]以健脾益肾法为主治疗单纯性 C3 MSPGN, 方用生黄芪 30～45 g,桑枝、薏苡仁、茯苓各 30 g,党参、淫羊 藿、杜仲、丹参各 10 g为主。并随症加减 :血尿患者加小蓟 30 g、地榆 10～20 g,蛋白尿者加巴戟天 10 g、(炒 )苍术、白 术各 10 g,湿热盛者加黄柏 10 g、十大功劳 30 g,瘀阻症候明 显则加桃仁、地龙各 10 g,合并肝肾阴虚者加女贞子 12 g、生 地黄 20 g、桑椹 30 g。总有效率为 87. 5% ,未用激素的 11例 中 ,总有效率达 91. 0%。 宋纯东等 [ 4 ]认为 M sPGN的中医辨证分型多以气阴两虚 和湿热、瘀血、外感等型常见 ,认为益气养阴、清热化瘀法为 治疗 M sPGN的有效方法。 黄文政等 [ 5 ]应用益气祛风、活血软坚法治疗 M sPGN家 兔模型 ,证实该治法疗效确切 ,可明显降低 M sPGN动物的尿 蛋白 ,减轻肾脏病理损害 ,系膜增生明显减轻 ,其机制可能与 降低循环免疫复合物、调节 T细胞及亚群功能等多方面作用 有关。 2　辨证分型治疗 王铁良将 M sPGN辨证分型并予相应治疗 [ 6 ]。肾阴不 足、热毒内蕴型 :治以益肾滋阴、清热解毒 ,方用养阴汤加减 (生地黄、玄参、白芍、麦冬、牡丹皮、金银花、连翘、板蓝根、白 茅根、益母草、半枝莲、白花蛇舌草、茜草、藕节 ) ;脾肾两虚、 水湿内停型 :治以益气养阴、补肾健脾 ,投以益肾汤加减 (党 参、黄芪、生地黄、山药、山茱萸、丹参、茯苓、泽泻、女贞子、枸 杞子、何首乌、杜仲、山楂、砂仁、淫羊藿 ) ;肝肾阴虚、血瘀络 作者简介 :吕勇 (1972 - ) ,男 ,硕士研究生 ,主治医师。 阻型 :采用滋养肝肾、活血化瘀法 ,方用柔肝化瘀汤加减 (当 归、生地黄、白芍、红花、川芎、益母草、茯神、女贞子、枸杞子、 菊花、山茱萸、丹参、钩藤 )。气阴两虚、湿热蕴蓄型 :采用益 气养阴、清利湿热。方用清心莲子饮加减 (党参、黄芪、车前 子、茯苓、黄芩、地骨皮、麦冬、柴胡、莲子、金银花、连翘、板蓝 根 )。 叶任高根据 M sPGN的临床表现不同而分别予以辨证分 型分期治疗 [ 7 ]。表现为隐匿性肾炎的分 3型 : ①肝肾阴虚型 用杞菊地黄丸合二至丸加减 :牡丹皮、女贞子、泽泻各 10 g, 旱莲草、枸杞子、山茱萸各 12 g,茯苓、生地黄、山药各 15 g。 ②气阴两虚型用四君子汤合六味地黄汤加减 :黄芪 20 g,山 药 15 g,党参、茯苓、山茱萸、生地黄各 12 g,泽泻、旱莲草、女 贞子各 10 g ③脾肾气虚型用大补元煎加减 :黄芪、熟地黄、 茯苓各 15 g,党参 12 g,杜仲、枸杞子、当归、白术各 10 g、甘 草 6 g。血瘀加用丹参、益母草等活血化瘀药 ;血尿明显者加 小蓟、石韦、白茅根等凉血止血药 ;有热毒表现者加金银花、 蒲公英等清热解毒药 ;蛋白尿顽固者加用芡实、莲须等固涩 药 ;易感冒者加玉屏风散。表现为肾病综合征者则根据激素 应用的不同阶段而分期辨证治疗 :激素首始治疗阶段常出现 阴虚火旺之证 ,用滋阴降火之法 ,自拟滋阴降火汤 :生地黄 25 g,旱莲草、知母各 12 g,女贞子 10 g,黄柏、牡丹皮各 9 g, 甘草 6 g。激素减量治疗阶段常呈气阴两虚证 ,此时在使用 滋阴补肾的同时 ,适当加用补气温肾之品 ,用自拟方 :生地 黄、党参各 15 g,山萸肉 6 g,牡丹皮 9 g,茯苓 9 g,补骨脂 10 g。激素维持治疗阶段则加强补肾健脾 ,成人着重补肾 ,用六 味地黄汤加减 ,小儿着重补脾 ,用四君子汤加减。肾病综合 症多有高凝状态 ,叶老认为 ,久病入络 ,必有瘀血内停 ,因此 通常在各阶段中加用活血化瘀通络药 1～2味 ,如丹参、桃 仁、红花、川芎、当归、赤芍、益母草、全蝎、地龙等。 3　专方化裁治疗 赵玉庸等 [ 8 ]以益气通络、活血化瘀为大法 ,药用肾络通 (黄芪 30 g,丹参、茯苓各 15 g,乌梢蛇、川芎各 10 g、地龙 12 g) 等为基本方辨证加减治疗 M sPGN患者 56例 ,以雷公藤多苷 组作对照 ,治疗组完全缓解率和总有效率分别为 25. 0%和 82. 1% ,显著高于对照组的 20. 0%和 53. 3% ,且对照组的复 发率仅 8. 7% ,低于对照组的 56. 5%。胡瑞等 [ 9 ]以真武汤加 味治疗非 IgA系膜增生性肾炎 65例 ,并以强的松治疗 45例 95 为对照组 ,结果显示治疗组疗效明显优于对照组 ( P < 0. 05) , 且系膜增生越严重 ,疗效越差 ( P < 0. 01)。徐顺贵等 [10 ]应用 白蓟汤 (白茅根、茜草、生地黄、女贞子、旱莲草各 15 g,小 蓟 10 g,金银花、蒲黄、栀子、黄芪各 9 g,甘草、当归各 6 g,木 通 3 g)治疗 M sPGN单纯性血尿患者 50例 ,有效率为 84. 0% , 高于对照组 (潘生丁、藻酸双酯钠等口服 ) 66. 7%的有效率。 肖青等 [ 11 ]观察通心络胶囊 (由人参、水蛭、全蝎、土鳖虫及赤 芍等中药组成 )对 70例 M sPGN患者凝血纤溶指标及蛋白尿 的影响 ,结果显示治疗组血浆 ATⅢ含量升高、蛋白尿减少 ( P < 0. 05) ;治疗组 D2D聚体含量明显降低 ( P < 0. 01)。治 疗组疗程结束后 ATⅢ、尿蛋白定量与对照组比较 ,差异有显 著性 ( P < 0. 05)。伍新林等 [ 12 ]应用丹芍汤治疗阴虚湿热型 M sPGN 54例 ,以常规西药治疗作对照组 ,治疗组总有效率为 75. 93% ,明显优于对照组的 47. 22% ( P < 0. 01) ;治疗组在 降低蛋白尿、血尿、改善肾功能及血脂代谢方面明显优于对 照组 ( P < 0. 05) ,表明丹芍汤能有效治疗阴虚湿热型系膜增 生型肾炎。黄怀鹏等 [ 13 ]以疏利少阳兼益气养阴、清热解毒 利湿、活血化瘀为治法 ,拟肾疏宁 (由柴胡 15 g、黄芩 10 g、生 黄芪、丹参各 30 g等 9味药组成 )治疗 M sPGN 30例 ,完全缓 解 9例、显著缓解 10例、好转 7例、无效 4例 ,总有效率为 86. 7% ,表明其能降低尿蛋白 ,调节异常的免疫球蛋白 ,改善 肾功能和血浆蛋白质代谢。 4　单味药治疗 4. 1 　三七 　何卫等 [ 14 ]应用三七总皂苷冻干粉针治疗 M sPGN 30例 ,基本缓解 8例 ,好转 21例 ,无效 1例 , 其中基 本缓解者病理表现为轻度系膜增生性肾炎 ,好转者表现为中 度系膜增生性肾炎 ,无效者表现为中度系膜增生性肾炎 ,但 合并较严重的高血压。近年大量研究表明 ,三七通过其散瘀 活血作用来延缓或阻止肾纤维化进程 ,通过抗氧化和钙通道 阻滞作用 ,改善肾小球微循环 ,从而降低肾小球毛细血管阻 力 ,减轻蛋白尿 ;还可抑制血小板聚集 ,减轻毛细血管壁的损 伤 ,从而减轻血尿。 4. 2　商陆 　张克非等 [ 15 ]观察了商陆皂苷甲 ( ESA)对 W istar 大鼠抗 2Thy1. 1系膜增生性肾炎模型的治疗效果 ,显示 ESA 对大鼠抗 2Thy1. 1肾炎有减少尿蛋白排泄、抑制肾小球系膜 细胞及系膜基质增生、改善肾脏病理损害的作用 ,其疗效甚 至优于地塞米松治疗组。 4. 3　雷公藤 　宋纯东等 [ 16 ]探讨雷公藤多苷对系膜增生性 肾炎大鼠系膜细胞凋亡及其调控基因 Fas/FasL的影响 ,表 明雷公藤多苷能通过调控 Fas/FasL在肾小球系膜区的表达 而诱导系膜细胞 (MC)凋亡 ,进而抑制系膜增殖。胡伟新 等 [17 ]则从临床应用方面有了新进展 ,打破初期 1 mg·d - 1 / kg 服用的 ,改双倍剂量 2 mg·d - 1 / kg治疗 18例成人临床 表现为单纯肾病综合征的 IgAN、M sPGN、IgMN患者 , 4周疗 程内总缓解率达 83. 3% ,与激素治疗儿童微小病变的缓 解率相近 ,而不良反应并无增多 ,甚至激素无效的病例亦 可有效。 4. 4　大黄 　魏建冬等 [ 18 ]进行了大黄治疗大鼠系膜增生性 肾炎的实验研究 ,结果提示 :大黄能明显改善肾炎大鼠系膜 区基质的堆积 ,减少层粘连蛋白 ( FN)的分泌 ,同时大黄能抑 制体外培养的肾小球巨噬细胞产生白介素 1 ( IL21)从而减 少了细胞外基质 ( ECM )的合成。 4. 5　水蛭 　李智军等 [ 19 ]在抗 Thy21的 M sPGN模型中证实 水蛭能有效抑制 GMC的增殖 ,降低 MC纤维母细胞生长因 子及 PDGF受体的表达 ,而且抑制 ECM的合成。 4. 6　绞股蓝 　李智军等 [ 19 ]报道该药能降低血脂 ,改善肾病 时的高凝状态 ,促进肾纤维化组织中胶原纤维的溶解、吸收 和拮抗血浆 ET和 TNF等细胞因子 ,抑制系膜细胞增殖 ,减 轻肾小球硬化。 5　中西医结合治疗 目前中西医结合治疗主要采取常规西药配合中药辨证 论治或结合中成药治疗的形式。钟道临 [ 20 ]应用强的松和 CTX辨证加用中药治疗 M sPGN 24例 ,以单纯西药组作对 照。辩证分型如下 : ①脾肾气虚型 ,方用大补元煎加减 (熟地 黄、黄芪、茯苓各 15 g,党参 12 g,杜仲、枸杞子、当归各 10 g, 甘草 6 g)。②气阴两虚型 ,方用四君子汤合六味地黄汤加减 (黄氏 20 g,茯苓、山药各 15 g,党参、山茱萸、生地黄各 12 g, 泽泻、旱莲草、女贞子各 10 g)。③肝肾阴虚型 ,方用杞菊地 黄丸合二至丸加减 (牡丹皮、山苓各 15 g,山茱萸、生地黄、枸 杞子各 12 g,茯苓、泽泻、旱莲草、女贞子各 10 g)。并随症加 减。治疗组 24例中完全缓解 13例 (54. 1% ) ,部分缓解 9例 (37. 5% ) ,无效 2例 ,总缓解 21例 (91. 6% ) ;对照组 24例中 完全缓解 8例 (33. 3% ) ,部分缓解 7例 (29. 1% ) ,无效 9例 , 总缓解 15例 (62. 4% )。治疗组完全缓解率和总缓解率均显 著高于对照组 ( P < 0. 01) ,不良反应发生率治疗组 (37. 5% ) 较对照组 ( 87. 5% )为低 ( P < 0. 01 ) ,两组复发率无明显 差异。 罗常青等 [21 ]应用 L ipo2PGE1 加六味地黄胶囊治疗 18例 M sPGN患者 ,通过治疗前后比较 ,能明显降低 24 h尿蛋白、尿 微量白蛋白和尿 IgG(P < 0. 01)。彭小梅 [22 ]根据强的松治疗 M sPGN的不同阶段 ,大剂量激素期应用滋养肾阴中药 ,减量 期应用温补肾阳、补益气血之中药 ,总有效率达 96. 7%。 6　实验研究 近年来 ,除临床研究外 ,各型中药制剂对 M sPGN动物模 型的实验研究也进行的较多 ,主要观察了中药制剂对模型动 物肾损害因素和肾损害指标的影响及肾脏病理形态等方面 的改变。贾秀琴等 [ 23 ]观察保肾冲剂 (由党参、黄芪、生地黄、 山茱萸、泽泻、茯苓、白花蛇舌草、丹参等 12味中药组成 )对 新西兰大白兔 M sPGN模型 24 h尿蛋白定量、肾功能及血脂 的影响 ,结果显示 ,保肾冲剂能明显改善兔模型的尿蛋白及 脂代谢异常 ,减轻肾脏病理损害。其治疗机制可能与纠正 M sPGN模型脂质代谢异常有关。肖冰等 [ 24 ]通过应用具有 益气养阴、健脾补肾、清热活血功效的肾必宁 (由生黄芪 45 g,菟丝子、丹参各 15 g等组成 )对 M sPGN大鼠模型肾小球 细胞凋亡及 bax、bcl22表达影响的观察 ,结果显示肾必宁治 疗组肾小球细胞凋亡率较病理组升高 ( P < 0. 01) , bax表达 增强 ( P < 0. 01) , bcl22表达下降 ( P < 0. 01)。其机制可能是 通过影响凋亡调控基因 bax、bcl22的表达 ,诱导肾小球细胞 06 凋亡 ,进而抑制系膜增生性肾小球肾炎系膜细胞增殖。王全 胜 [ 25 ]应用复方血竭合剂 (由血竭、黄芪等 3味中药组成 )治 疗 M sPGN大鼠模型 ,结果显示 :复方血竭合剂能抑制系膜细 胞 (MC)增生 ,减少系膜基质的积聚 ,其作用可能与其抑制肾 小球分泌 TNFα有关。黄怀鹏等 [ 26 ]通过对肾疏宁 (黄芪、柴 胡、黄芩、丹参等组成 )作用于 M sPGN大鼠的实验研究 ,显示 肾疏宁能明显减少蛋白尿 ,改善肾功能 ,减轻肾小球损伤 ,促 进肾脏组织损伤的修复 ,作用机制可能与其抑制系膜细胞增 生和系膜基质扩张有关。陈明等 [ 27 ]应用加味猪苓汤 (由猪 苓、茯苓、泽泻、滑石、阿胶、白芍、益母草等组成 ) 治疗 M sPGN大鼠模型 ,发现该方能明显减轻大鼠肾小球病变 ,阻 止和延缓肾小球硬化进程 ,其机制可能是与该方能分泌调节 机体免疫 ,减轻 IC对肾小球的直接损伤 ,降低肾小球滤过膜 的通透性及抑制系膜细胞增生和系膜基质分泌有关。楚非 等 [ 28 ]通过益肾活血泄浊汤 (由黄芪、川芎、灵芝、大黄、党参、 泽泻、当归等组成 )治疗大鼠系膜增生性肾小球肾炎的实验 研究显示 :益肾活血泄浊汤能够明显保护病鼠肾功能 ,有效 防止血液黏度升高 ,并延缓肾硬化发展的进程。其机制可能 与本方调节机体免疫能力 ,减轻免疫复合物对肾小球的直接 损伤 ,降低肾小球滤过膜的通透性和抑制系膜细胞增生及系 膜基质分泌 ,缓解肾小球纤维化、硬化的发生有关。 7　结语 总之 ,有关中医药治疗 M sPGN的研究报道很多 ,大多取 得了比较好的疗效。在目前西药治疗该病还没有特别有效 的方案及治疗药物存在较大的毒性和不良反应的情况下 ,研 究中医药治疗 M sPGN具有重要价值和应用前景。其用药范 围大体可分为以下 6类 : ①健脾补气类 :党参、黄芪、茯苓、白 术、山药、太子参 ; ②滋补肝肾类 :熟地黄、女贞子、旱莲草、阿 胶、枸杞、菟丝子、山萸肉、黄精 ; ③补肾壮阳类 :肉桂、巴戟 天、仙茅、鹿角霜、肉苁蓉 ; ④利水渗湿类 :猪苓、泽泻、车前 子、益母草、桂枝、薏苡仁 ; ⑤活血祛瘀类 :丹参、川芎、赤芍、 地龙、当归、僵蚕、乌蛇 ; ⑥清热解毒类 :金银花、连翘、蒲公 英、紫花地丁、野菊花、蚤休、白花蛇舌草。在上述药物中 ,尤 以前 4类应用最为广泛。但以上多停留在疗效观察和经验 积累阶段 ,主要存在以下问题 : ①临床缺乏统一的诊断、辨证 分型及疗效评定标准 ,可重复性差 ; ②实验研究动物模型很 难与中医症状辨证论治结合起来 ,从而使中医药治疗该病的 针对性和可推广性难以发挥 ; ③临床报道虽多 ,但缺乏深入 的机制研究。今后只有把中医的宏观辨证与现代医学的微 观分析结合起来 ,建立中医辨证分型与实验动物症候模型的 一致性 ,从而为中医药治疗 M sPGN提供机制上的指导 ,同时 加强中西医结合治疗 ,才能充分发挥中医药治疗该病的优 势。 参考文献 : [ 1 ]王海燕. 肾脏病学 [M ]. 北京 :人民卫生出版社 , 1998. 648. 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