色素性疾病的诊断与鉴别诊断

技能篇 项蕾红 (1 9 68一) 女． 医学博士 复旦大学附 属 华 山 医院 皮 肤 科副 主任．主要研究色素性 皮肤 病 激光医学及美 容 68 色素性疾病的诊断与鉴别诊断 Diagnosis and Antidiastole on Pigmentary Lesions 项蕾红 (复旦大学附属华山医院皮肤科，上海。200040) XIANG Lei-hong 色素性疾病按其临床现可分为色素减少性和色 素增加性两大类，现将该分类及相关疾病介绍如下。 1 色素减少性皮肤病(Hypomelanosis) 1．1非全身性疾病 1．1．1白癜风 (Vitiligo)是一种常见的获得性色素脱 失的皮肤病，临床表现为⋯： (1)损害处皮肤颜色减 退、变白，大小，形态不一，界限清楚，有时可见色素 沉着带，其内毛发可变白或正常，但无皮肤萎缩、硬化 及脱屑等变化。 (2)全身皮肤均可累及，多见于面、 颈、手背等暴露部位及外生殖器等皱褶处。 (3)无自 觉症状，经暴晒后可有灼痛、红斑或水疱。 (4)病程 慢性，可持续终身，有的患者可随季节变化而消失或再 现。 (5)临床上按其累及范围可分为五型：局限型、 散发型、泛发型、肢端型和节段型。 临床上需与之相鉴别的疾病主要有： (1)无色素 痣 (AchromicNevus)：出生时或出生后不久发病， 为局限性色素减退斑，单侧性或序列性分布，感觉正 常，持续终身不变，为神经痣之一型。 (2)贫血痣 (Nevus Anaemicus)：一种先天性减色斑，多在出 生时即已存在，终身不变。磨擦患部时周围皮肤充血而 白斑处依然如故，此可与白癜风相鉴别。 (3)花斑癣 (Tine~Versieolor)：损害发生于颈、躯干及上肢 ， 为淡白色圆形或卵圆形，可见细鳞屑，易找到真菌；值 得注意的是花斑癣的色素减退斑在糠秕马拉色菌清除后 若不经过 日晒，则色素不会恢复圆；发生于婴儿面部损 害应多加注意，因经常擦冼，少见鳞屑，极易与早期 白 癜风混淆。 (4)麻风 (L￡煳 )：浅色斑有感觉改 变，患者有神经粗大等其他麻风症状。 1．1．2Vogt-Koyanagi-Harada综合征 ：很少见，表 珊为严重的急性双侧眼色素层炎，伴有白癜风、脱发、 白发及听觉障碍。 1．1．3 A] nd血 j’s综合征 ：罕见病，见于青少年。 牦 是变性的视网膜炎引起单侧的视力缺陷。数月或数 年后发生同侧面部白斑及白发。 1．1．4其他疾病如：结节性硬化、班驳病、W f’s 综合征、Ziprkowski-rnargolis综合征、伊藤色素减 退症等都可出现色素减退斑，但这些疾病具有遗传性， 且多伴有神经、眼等其他症状。 1．2全身性 1．2．1眼皮肤白化病综合征 (1lq，15q) (Ocutocut- aneous Albinism Syndrome) 本病以眼和皮肤的白化病为特征，包括眼、皮肤 酪氨酸阴性白化病综合征、眼、皮肤酪氨酸阳性白化病 综合征、Waardenburg’s综合征、Tietz’s综合征 等多个综合征【 l，这些疾病多发病早，具有 明显遗传 性。 1．2．2苯丙酮尿症 (PKU) 系常染色体显性遗传病，由于苯丙氨酸氧化酶缺 乏使得色素合成受阻，患者主要表现为眼睛变蓝，头发 变浅，皮肤变白，常对光敏感。串联质谱法【4可以对新 生儿进行筛查，从而早发现、早治疗。 1．3营养性 营养成分及微量元素的缺乏也可引起色素的减 退。 1．3．1蛋白质严重 Kwashiorkor(夸休可尔) 症，临床表现为毛发脱色，黑发可变为棕色、淡红色或 白色，甚至在—根头发上出现黑白相间的交替节段，该 病多见于儿童，可同时伴有生长迟滞、智力发育障碍、 低蛋 白血症等全身症状。 1．3．2微量元素缺乏——硒缺乏症 (SeleniumDefici- ∞：y)，临床上表现为皮肤和毛发色素减退 (假性白化 病)，其主要特征是：心肌病变、肌痛和肌无力、肌浆 酶增高 维普资讯 http://www.cqvip.com 技- I 1．4获得性 物理性因素、化学性因素和炎症后均可引起色素 的减退，其多是由于下述因素引起： (1)黑素细胞损 伤而消失； (2)角质形成细胞内黑素体输入减少； (3)黑素合成受到抑制而产生，但此种色素减退往往 有明确的诱因。 1．5痣相关性 晕痣 (Halo Nevus)在一色素痣的周围出现白 晕，可扩展成直径2 cm的圆形白斑 ，境界清楚，此后 色素痣会渐消失，白斑色素再现，可单发或多发；晕痣 多为获得 ，但也有报道先天发生 。应与痣周围白癜 风区别，后者是偶然自癜风波及到周围。 1．6特发性 1．6．1特发性点状色素减少症 (Idiopathic Guttate Hypomelanosis) 一 种原因不明的多发性滴状色素减退斑 ，呈瓷白 色点状，直径大多为2~6mm，与正常皮肤界限清楚， 常见于下肢，除色素减退外，皮肤无任何其他变化。需 与下列疾病相鉴别： (1)结节性硬化：可有色素减退 斑，但常为小叶片状，边界不清，有皮脂腺9泉瘤等其他 表现，该病的诊断目前国际上已有较为一致的旧。 (2)滴状硬斑病：除色素减退外，皮损有萎缩现象。 1．6．2~L#l,Confetti斑点、Vagabond’S白变病、局 限性头发色素减退也都无明确的发病原因。 2表皮色素增加性皮肤病(Hypermelanosis-Epiderrna1) 2．1黑素细胞增生性Me]anocy缸C(Incr∞9ed Melano- cyte Proliferation) 2．1．1日光性雀斑样痣 (SolarLentianes)：又称老 年性雀斑样痣，多见于曝光部位。损害成灰色、暗棕色 或黑色的一致的斑疹或斑片，表面光滑，不规则形，边 缘清楚。早期可与脂溘 角化相鉴别，后者皮损角化明 显；与恶性雀斑样痣的鉴别要点在于本病色素分布均匀 一 致。 2．1．2单纯性雀斑样痣 (Simple Lenti~ines)：又称 幼年雀斑样痣，多发生于幼年。损害为少数散在分布的 针尖至粟米大斑 ，呈一致性棕至黑色，与雀斑不同， 不限于曝光部位。 继续医学教育 第2O卷第23期 2．1．3发疹性雀斑样痣 (Eruptive Lentiainosis)： 常见于青少年，数周内发生大量黑子，开始是毛细血管 扩张，继而迅速发生色素沉着，以后可演变为色痣。 2．1．4可归于此类的疾病还有PUⅥ 雀斑样痣、I AMB 综合征、Leo~rd’s综合征及 ～Jeghers综合征。 2．2黑素合成增加 [~ elanotic-Pattemed (Increased Melanin Production) 家族性进行性色素过度沉着症 (Familial PrO— gre ve Hyperpigrnentation)为常染色体显性遗传， 出生后不久即发生色素沉着斑 或斑片，数目及大小随 年龄而增加，至青春期及成人则变化缓慢至停止发展。 皮疹可泛发并融合。 2．3黑素网状增加性 (Melanotic-Retia．flar) 2．3．1先天性角化不良综合征 (Dyskerato~isConae- nitaSyndrome)：是一种罕见的先天性综合征，性连 锁隐性遗传，幼儿期发病，表现为皮肤萎缩伴色素沉 着、色素减退及甲营养不良，粘膜白斑，可伴有吞咽困 难、骨骼畸形、贫血、精神缺陷等多系统损害。病理上 可与血管萎缩性皮9夫异色 目区别，特征是真皮 E部具 有噬黑素细胞。 2．3．2网状肢端色素沉着 (Reticulate Acropigmenm- tion of Kitamura)：为常染色体显性遗传。发病多 在2O岁以内，损害主要分布在四肢远端手足背处。色素 沉着斑呈雀斑样，有棱角，融合后呈网状分布，光敏性 明显。色素斑轻度萎缩，较正常皮肤稍凹陷。掌跖可见 皮嵴有凹点和断裂。 2．4黑素局限增加性 (Melanotic-L~ ) 2．4．1神经纤维瘤病 (Neurofibromatosis)为常染色 体显性遗传病。皮肤表现为： (1)皮肤色素斑，常为 多发，多在生后—年内发生。色素斑多呈咖啡色，故称 为牛奶咖啡斑，此斑直径大于1．5 CTrl并超过6个，可拟 诊此病。 (2)多发性皮肤结节，无自觉症状。此外还 可伴有系统性损害如癫痫等。着床前胚胎遗传学诊断可 作为该病产前诊断的方 。 2．4．2 Albr~ht’S综合征 (Albri~ht’SSyndrome) 又称播散陛纤维性骨炎。典型三联征为：多股性纤维营 养不良、躯干部咖啡牛奶斑和性早熟。色素斑常出现在 出生后4个月至2年，边缘不规则或锯齿状，应与神经纤 69 维普资讯 http://www.cqvip.com 70 技能篇 学习提纲 维瘤病鉴别，后者边缘较整齐，数量多，分布不规则， ’ 蓦 譬 中线也有。 素减少和色素增 2．4．3咖啡牛奶斑 (Care an Lair Spot)多见于躯干 善 病 部的淡褐色或像删 牛奶以不同E △而成的色素 2熟悉与色素异常 斑。可孤立地见于新生儿，但多伴发于神经纤维瘤病、 茎 Albright’s综合征和watS(m综合征。 的特点。 2．5黑素广泛增加性 (Melanotic-Widespread) 。j竺 !疾病 2．5．1雀斑(Freckles)，有遗传倾向。首见于5岁左 的鉴别诊断 ． 右儿童，女f：生居多。皮损为圆形、卵圆形和不规则形． 状色素沉着斑，针头至粟米大，孤立不融合。好发于面 部，不发生于非暴露区，此可与单纯性雀斑样痣相区 别。 2．5．2黄褐斑 (Mela~na)，多见于女性，损害为淡褐 到淡黑色色素斑，大小不一，不规则形，对称分布于面 部。临床上需与雀斑、Addison~、Rjeh】黑变病，盘 状红斑狼疮等相鉴别。 2．5．3烟酸缺乏症 (PeEagra)，由于烟酸缺乏或不足 而引起的疾病。临床上可表现为： (1)皮肤粘膜，损 害多对称分布于肢端暴露部位。早期酷似晒斑，有灼痛 感，后色素渐加深，呈褐色，暗褐色，晚期皮肤渐肥 厚，颜色变暗黑。 (2)消化系统，主要表现为舌炎和 腹泻。 (3)精神和神经系统，神经衰弱症侯群最常 见，随病程进展，可出现幻觉、痴呆和意识模糊等症 状。皮肤表现主要与接触性皮炎、光敏性药物f!生皮炎和 晒斑相鉴别，可依据接触史，用药史和日光暴露史加以 区别。 2．6肢端色素沉着性 (Acrome]anosis) 进行性肢端色素沉着 (Acromelanosis Progre— ssiva)，暗褐色色素斑常见于出生后2-6个月。初对 称性局限于所有手指、足趾甲部周围，渐扩展至手足 背、腕踝处，甚至累及会阴、臀股和颈、腹部。色素斑 似墨汁状，境界鲜明，表面光滑，皮肤质地正常，可伴 鳞屑。需与网状肢端色素沉着症鉴别。 2．7泛发性 (Diffuse) 2．7．1 Addison’s病 (Addison’s Disease)，该病 系肾上腺皮质功能减退所致，诊断有以下要点。 2．7．1．1皮肤粘膜色素沉着，青黑或棕红色，以暴露、 压迫、摩擦部位最明显。 2．7．1．2初期出现疲乏无力、精神萎靡、食欲不振、消 瘦等现象。 2．7．1．3往往伴有头晕、心悸、低血压以及呕吐、腹痛 等症状。 2．7．1．4实验室检查：尿及血中17一羟皮质类固醇量减 低 ；快速ACTH刺激试验反应减低。 应与血色病相鉴别，后者色素为金属光泽的蓝灰 色，好发于皱褶部位 ；血清铁值及铁结合蛋白高于正 常，晚期可有肝硬化、肝大等症状。 2．7．2 POEMS’s综合征 (POEMS Syndrome)， 即多神经病、器官增大、内分泌病、M蛋白、皮肤变化 综合征。皮肤变化主要有弥漫性色素沉着、硬皮病样改 变、小腿水肿、多毛、多汗、白甲等；同时伴有神经、 肝脾、骨、内分泌等多系统症状和体征，易于诊断。 2．8药物性 (Drugs) 药物所致色素沉着大多是由于药物在皮肤粘膜上 的沉积所致，如美满霉素可在炎症皮疹处出现蓝黑色色 素沉着，也可见于粘膜、牙齿；氯喹、羟氯喹的蓝黑色 色素沉着常见于胫前；胺碘酮可于暴露部位引起灰蓝色 色素沉着；砷剂可引起斑点状或弥漫性灰黑色色素沉 着。这些疾病的诊断要依据其明显的服药史。 3 真皮色素增加性皮肤病(I-lypermelanosis--DermaI) 3．1限局性 (Cjra】m9嘶 bed) 3．1．1蒙古斑 (Mongolian Spot)、太田痣 (Nevus of Ota)、伊滕痣 (Nevus of Ito)，该三种痣直径 均可大于5 crn，呈青灰、褐、蓝色的色素斑，其诊断 主要依据其好发部位的不同：蒙古斑好发于腰骶区的中 线部位；太田痣主要位于面、眼周三叉神经区；伊藤痣 主要见于肩及上臂。后二者主要单侧分布。 3．1．2色素失禁症 (Incontinentia Pigmenti)，为X 连锁的显眭遗传病，多在出生或出生不久发病，患者可 出现红斑及大疱、丘疹和疣状损害、色素沉着。色素从 灰蓝到棕色，呈广泛播散的不规则泼溅样或涡轮状，以 躯干最显著。病理可见色素失禁的变化。可与类天疱 疮、大疱性表皮松解症及脱色性色素失禁症相鉴别。 3．2药物性 (Drugs) 固定性红斑 (Fixed Drug Eruption)，为常见 C0NT工NU工NG MED工CAL EDUCAT工0N Vo1．20．No．23 维普资讯 http://www.cqvip.com 一 _ 药疹，典型皮疹为圆形或椭圆形水肿性红斑，可见于任 何部位，一个或数个，也有泛发者【引，愈后留有紫褐色 色素沉着斑，可长久不退。患者有明显服药史，易于诊 断。 3．3泛发性 (Diffuse) 黑素瘤 (Melanoma)为恶性度较高的黑素细胞 肿瘤。临床上可分为： (1)皮肤原发性黑素瘤，根据 组织病理该型可分为：①结节性；②浅表性；③恶性雀 斑样痣性。 (2)转移性皮肤黑素瘤； (3)粘膜黑素 瘤。临床上需与其鉴别的疾病有：单纯性雀斑样痣、日 光性雀斑样痣、脂溢I生角化、色素性基底细胞癌、甲板 和甲床下出血等，但其诊断主要依靠病理检查。 3．4特发性 (Idiopathic) 持久性色素异常性红斑 (灰色皮病) (Erytherna Dysehromicum Perstans) 病因不明，基本皮疹为形 态不一、大小不等的灰色环状斑疹，可融合；主要位于 躯干、四肢近端和面部；其特征是具有向周围扩展的活 动性红色边缘，其中 遗 留暗蓝灰色斑，不受日光照射 影响。本病可与Pdehl’s黑变病鉴别，后者色素沉着 斑呈灰紫到紫褐色、网状排列、粉尘样外观；主要累及 面部，波及颧颞部、前额、颊后至耳后、颈侧，愈近面 中央越少；可有炎症期、色素沉着期和萎缩期三期。 此外尚需与黄褐斑、银沉着病及迟发性 品他鉴 别，后者暗视野和梅毒血清学检查阳性以及对青霉素治 疗敏感。 3．5外源色素性 (Non-Melanin Conditions) 3．5．i长期接触外源性重金属也可引起皮肤颜色改变， 常见的金属沉积有：银沉着病、金沉着病；铋、铁、汞 的沉积也可偶见。纹身则是将不洛I生色素机械 }生地引入 真皮而使皮肤产生持久}生色素斑。这些疾病的诊断往往 要依据明显的接触史。 3．5．2黄色皮肤 (Xanthodermas)，代谢障碍往往会 产生皮肤黄染，如胡萝 卜素血症 ：患者过量进食富含胡 继续医学教育 第20卷第 23期 萝 卜素的胡萝 卜、橘子、南瓜等食品及患有高脂血症、 甲状腺功能低下及糖尿病等都可出现肤色黄染，以掌跖 处最明显，但巩膜正常；应与黄疸相鉴别，后者巩膜也 可黄染，血胆红质增高，有肝胆系统疾病。 参考文献 l 王侠生 ，廖康煌 ．杨国亮皮肤病学[M】．上海科学技术文献出 版社 ． 2 Chong AH ．Sinclair RD．Diagnosing superfidal my- coa~[J1．American Journal of Clinical Dermatolog~，2000， 1(2) ：125-131． 3 赵辨．临床皮肤病学[M】．第三版．江苏科学技术出版社． 4 Banta-Wright SA．Steiner RD．Tandem mass spec tr- ometry in newborn screening：a primer for neonatal and perinatal nurses[J】．[Review】Journal of Perinatal ＆Neonatal Nursing，2004，18(1)：41-58，quiz 59- 60． 5 Inamadar AC，Palit A，Athanikar SB，et a1．Unusual course of a halo nevus[J】．[Case Reports．Letted Pediat- ric Dermatology，2003，20 (6)：542-543． 6 Roach ES．Sparagana SP．Diagnosis of tuberous 9cle— rosis complex[J]．[Review] Journal of Child Neurology． 2004，19(9)：643—649． 7 Spits C．De Rycke M．Van Ranst N，et a1．Preim pl— antation genetic diagnosis for neurofibromatosis type 1 [J1．[Journal Article]Molecular Human Reproduction， 2005，l1(5)：381-387． 8 Gilmore ES．Friedman JS．M orrell DS．Extensive fixed drug eruption secondary to vancomycin[J】．[Case Reports． Journal Article]Pediatric Dermatology，2004，21(5)： 6CH0—6O2． [收稿 日期 ：2006一O2—1 6】 [本文编辑：苏维】 71 维普资讯 http://www.cqvip.com