系统性淋巴清扫肾癌根治术的临床应用（附27例报告）

《海南医学)2oo7年第 l8卷第 lO期 文章编号：1003-6350(2007)10—013—02 系统性淋巴清扫肾癌根治术的I临床应用(附 27例) 李汉强，丁勇泉，周 辉，冯振华，黄 强，苏寒锦 (广东省高州市人民医院泌尿外科，广东 高州 525200) 论 著 摘要 目的 探讨应用系统性淋巴清扫肾癌根治术在肾癌治疗中的疗效。方法 对 27例肾癌的患者采用 系统性淋巴清扫肾癌根治术治疗，在行根治性肾切除的同时行系统性淋巴清扫。术后获得随访22例。结果 行 系统性淋巴清扫肾癌根治术治疗肾癌27例均顺利完成手术，未发现严重并发症。手术时间 1lO～19o分钟，平均 155分钟 ，平均出血量220ml，术后病理透明细胞癌 25例，混合性细胞癌 2例。术中发现2例浸润到肾周围脂肪， 5例见局部淋巴节转移。术后获得随访22例．占81，5％，随访时间 1O～33个月，平均 25个月，随访者中生存率 76，2％。结论 系统性淋巴清扫肾癌根治术治疗肾癌，具有达到准确分期，有效切除肿瘤，防止局部复发，改善预 后 ．更好地提高患者生存率等优点．是治疗肾癌的一种好方法。 关键词 肾癌：肾切除：系统性淋巴清扫 中图分类号 ：R737．1 1 文献标识码 ：A Application of systematic lymph swept clear radical nephrectomy(Report of 27 P．~ses) LI Han—qiang，DIANG Yong-quan，ZHOU Hui，FENG Zhen—hua，HUANG Qiang (Department of Urology，the Municipal Hospital of Gaozhou，Guangdong,525200，China) Abstract Objective To study the eficacy of systematic lymph swept clear radical nephrectomy in treat- ing renal carcinoma．M ethods A total of 27 patients was diagnosed as renal carcinoma，all received systematic lymph swept clear radical nephreclomy．22 cases have been followed “p after operation．Results Data of 27 pa— tients underwent stytematic lymph swept clear radical nephrectomy for renal carcinoma，all operations were sue— cessful，no major complication was noted．The operation time was 1 10minutes to 190minutes，The average opera— tion time was 155 mintues，average blood loss volume was 220ml，pathological examination showed that 25 cas- es were clear cel carcinoma， 2 cases mixed cel carcinoma． In this group， 2 cases were noted that pararenal adipose infiltrated，5 cases partial lymph nod e metastasised．22 cases were folwed up after operation，occupied 81．5％，all 22 cases were followed up f0r 10 months to 33 months，the average time were 25 months，in 22 cases．the survival rate were 76．2％．Conclusions systematic lymph swept clear radical nephrectomy offers ad— vantages of staging exactly，resecting renal tumors effectively，preventing recurrence，enhancing patient survival rate，it is a more effective method for the treatment of renal carcinoma． Key words renal carcinoma，；nephrectomy；systematic lymph swept clear 我们从 2o03年 7月至 2006年 5月 采用系统性淋巴清扫肾癌根治术治疗 肾 癌 27例 ．疗效好 ，现报告如下 ： 1 资料与方法 1．1 l临床资料 本组 27例 ．肿瘤 直径 <~4cm18例 ，> 4cm9例。年龄 32—68岁 ，平均 5O岁 。症 状：血尿 ，疼痛 ，肿块 9例 ；血尿，疼痛 5 例；血尿 11例；无症状 2例，均为体检时 行 B超扫描检查发现。其中左肾 12例， 右 肾 15例 ．合并 肾结石 3例 ．心 电图异 常 5例，糖尿病 1例．高血压 10例。术前 均行腹部平片，排泄性尿路造影．B超扫 描 ，CT检查 。 1．2 方法 气 管插 管 全 麻或 加 连 续 硬膜 外 麻 作者简介：李汉强(1972一O1)，男，广东省高州市人，主治医师。 醉，经腹直肌或腹直肌旁切 口．进人腹腔 后 ，探查腹腔脏器是否转移 ，腹膜后大血 管 周围是否 有明确淋 巴结 转移。经结肠 旁沟打开后腹膜，如无后腹膜粘连，将后 腹膜游离达 清扫范围 ，并 与对侧切 口缘 缝合，使接下来的操作限于腹膜后问隙， 以干扰及 污染腹 腔。于腹 主动脉 和下腔 静脉游离寻找 肾动脉及 肾静 脉根部并结 · l3· 维普资讯 http://www.cqvip.com 《海南医学)2oo7年第 18卷第 1O期 扎切断 ．注意可能的静脉癌栓的存在。如 肿瘤大，影响淋巴清扫操作，可先行根治 性 肾切除 ， U连 Gerota’s筋膜 内的 肾、 肾上腺及 肾周脂肪一并切除 。如肿瘤较 小 ，即可行系统性淋巴清扫。清扫 范罔内 遇到的腰动、静脉 ，生殖动、静脉行结扎、 切断．注意彻底清扫腹主动脉、下腔静脉 后的组织．对腰交感千．清扫时注意保留 神经，以免术后出现性功能障碍。如遇大 血管撕裂 ，可用小儿心耳钳钳夹 ，不阻断 血管的情况下用无损伤缝合线缝合裂口。 清扫完毕 ，注 意检查粗 的淋 巴管是否结 扎 ．对小的淋 巴管可用 电刀烧灼 ，以防术 后淋 巴瘘 的发生 ．彻底 止血 ，用蒸馏水浸 泡创 面 10分钟 ．腹膜后置橡胶管引流。 2 结 果 27例患者均顺 利完成 手术 ，手术 时 间 110～190分钟 ，平均 155分钟 ，平均 出 血量 220ml。术 后病理报告 透明细胞 癌 25例，混合性细胞痛 2例。术中发现 2例 浸润到肾周脂肪，5例见局部淋巴结转 移。TNM 分期：T 7例 ， 13例 ，T 例 ；临 床分期按 Robson标准：I期 20例，Ⅱ期 2例 ，Ⅲ期 5例 。术后获得 随访 22例 ，占 81．5％。随访时间 10～33个月 ，平均 25个 月。随访期 间 6例死亡 ，其 中 5例夕匕于肾 癌转移 ，5例局 部淋 巴结转 移者 ，2例 分 别于术后第 13、27个月 死于肺转移 ，2例 肾周脂肪浸润者 1例获得随访 ．仍 生存 。 随访者中生存率(33个月)76．2％。 3 讨 论 肾细胞 癌 是最 常 见 的泌 尿 系统 恶 性肿瘤。在原发性肾恶性肿瘤中 ，肾癌 占 80％一90％f”。肾癌 的治疗是手术 切除 12] 。 系统性淋巴清扫肾癌根治术提倡所 有 根 治性 肾 切除术 的病人 常 规 清扫 淋 巴结 ，虽然对 于是否所 有根 治性 肾切除 术 病人均需 常规 清扫淋 巴结仍有 分歧 ， 但我们认为本术式对淋巴结有微转移 灶的病人有 好处 ．并且 可获得 肾 细胞 癌 的准确分期。其优点为 ：1)合适的手术 途径 ，能充 分暴 露 清扫 范 嗣 ，并 且 能有 效地 预 防 由于术 野 显露 困难 造 成 的并 发症 。本组 27例患者 均采 用经 腹直肌 或腹直肌旁切口，进人腹腔。处理肾蒂， 大的肿瘤较方便 ，手术过程顺利 ，无手 术死 亡 。2)手 术 中首 先结扎 肾动 、静 脉 而不打开 Gerota’S筋膜．大肿瘤先行根 治性 切除后 ．再行 淋 巴清扫 。小 肿瘤结 扎 肾动 、静脉后进行 清 扫 ，作 整块 切除 。 术 中操 作注意无 瘤技术 ，尽可能地 减少 了肿瘤转移 。有效地提高患者的生存率 。 3)彻底切除肿瘤，防止局部复发。彻底清 扫淋巴结，改善预后。4)下腔静脉癌栓患 者术中可切除癌栓 ．避免术 中 、术后肿瘤 播散 。目前认 为保 留肾 位手术治疗 肾 癌的适应证是：①双侧肾痛；②孤立肾肾 癌 ；( ～侧 肾癌 ，对侧 肾发育不全或对侧 肾有潜在性肾功能丧失，如肾动脉狭窄， 肾积水等 。本组 27例患者，左肾 12例， 右 肾 15例 ，均为单侧 肾癌 ，对侧 肾正 常。 若一味追求保肾，则可能存在多中心灶 未被发现 和切除 ，原发肿瘤切除不彻底 ， 以致肿瘤复发或转移，预后不良[41。因此， 我们认为 ，在单侧 肾癌患者中 ，行 系统性 淋 巴清扫 肾癌 根治 术能有效 切除肿瘤 ， 防止局部复发 ，改善预后 ，更好 地提高患 者 的生存率。 参考文献 1 俞天麟 金锡御．肾肿 增的手术治疗 泌屎外科手术学 21305 71 2 吴阶平．肾肿瘤治疗．泌尿外 科．1993 487． 3 孔祥液．王觊臣．张刚等．肾癌患者 治疗方法的选择 临 床泌尿外科杂志 2006．21：326～328 4 杨拍星 钱开字，王玲珑等 根治性肾切除术 治疗 小肾 癌 的远期 疗效 观察 中华 泌尿 外 科杂 志，2006．27： ："70 79 (上接 第34页)淋巴结转移准确率达 98％．其 中41例无鼻咽癌相关临床症 状 。4例鼻咽癌转移至颈部 以外其它部 位淋巴结．其中3例为放、化疗后再次出 现转移。 鼻咽癌淋巴结转移细胞学图像以低 分化鳞癌及未分化癌为主。低分化鳞癌 ： 癌细胞密集成群或片状分布，胞质较少， 细胞界 限不清 ．形状不规 则或呈梭形 、卵 圆形 ，核大小差异 明显 ，呈 椭圆形或梭 形，有折叠扭曲感，核仁有时可见 1—2 个 ，裸核形瘤巨细胞多见。未 分化 癌 ：癌 细胞多呈单个弥漫分布，体积较小，形态 不一，胞质少，多为裸核 ，染色质疏松，核 仁不清。大多数转移癌与原发癌有相同 组织学特点[21，部分鼻咽癌原发灶的病理 组织分型与淋巴结转 移的细胞学形态 分 类有差别 ．其 原因在于有些原发瘤 与转 移瘤之间可在某些细节方面发生变异 。 FNAC诊 断鼻咽癌淋 巴结转 移存在 ． 14． 一 定假阳性及假阴性 ．国桂松口1、任玉波 等分别有误诊、漏诊的病例报道 ，本组误 诊 2例 ．漏诊 3例。造成 误诊 、漏诊的原 因有 ：(1)鼻咽癌原发灶隐匿、无明显鼻 咽部症 状 ；(2)淋 巴结过 小 、部位深 或纤 维组织增生质地硬 ，导致取 材不佳 、吸取 物 中具有诊断意义 的细胞成 分稀 少 ：(3) 肿瘤仅转移至淋巴结的部分区域，可能 吸不到具有诊断意义 的细胞成 分 ；(4)淋 巴结转移灶伴有感染 ．涂 片中见淋 巴细 胞 、组织细胞和较多变性坏死 的中性 粒 细胞而癌细胞很少I51；(5)癌细胞变性，染 色质淡染 ，核结构模糊或染色不佳；(6) 吸取物中癌性坏死物较多，癌细胞成分 少；(7)细胞形态特殊：癌细胞呈梭形易 与纤 维母细胞混淆 ：癌细胞散在 、胞质丰 富淡染 时易误认 为上皮样细胞 ；卵圆形 核密集成团易与郎罕巨细胞混淆 ：癌细 胞胞质极 少或无 、呈单个弥散分 布、大小 形态较一致时易误认为淋 巴瘤细胞等： (8)阅片经验缺乏。 FNAC对确 诊鼻咽 癌淋 巴结转移具 有重要意义 ．尤其对于黏膜下型鼻咽癌 转移 可作 出较早而 准确 的诊 断。通过 临 床经验的积累、提高细针吸取操作技术、 注意涂片背景成分的观察 、反复将 FNAC 与组织病 理学 结果对照 、合理应 用免疫 细胞化学染色技术能提高 FNAC在鼻咽 癌淋 巴结转移 中的诊断准确率。 参考文献 l 李俊．魏艳华，郑德生等 300例鼻 咽癌颤淋巴结转 移 的细胞学研究【J_实用肿瘤学杂 志，1997，l1(3)：197 2 龚平 周治兰．王吕富 鼻嘲癌颈部淋巴结转移针吸细 胞学检查的临床意义fJ】．现代肿瘤医学，2005，l3(5)： 620 3 国桂松．刘宁 无鼻咽部症状 的鼻昭癌患者颈 淋巴结 转移 49例误诊分析【J]肿瘤防治研究，2002，9(1)：61 4 任玉波．马青松 针吸细胞学 检查容易诵 诊的鼻咽癌 淋 巴结转移 l2例【J Jl诊断病理学杂志，1997，4(3)：156 5 邹继彬．黄广恩 鼻硐癌 患者医院感染的细针 抽吸细 胞学 诊断 研究f J】中华 医院感染 学杂 志，2604，14(8／： 873 维普资讯 http://www.cqvip.com