臂丛神经规范化康复治疗

按摩与康复医学 2010．1(中) Chinese Manipulation＆ Rehabilitation Medicine 2010，No．2 1 臂丛神经规范化康复治疗① 周俊明 徐晓君 张沈煜 赵新 (复旦大学附属华山医院手外科手功能康复部 上海 200000) · 论著 · 摘要 ：著名手外科专家顾玉东院士提 出“手术与康复的结合才是伤后肢体功能恢复的重要保证” 手功能康复 医学的最终 目的、 就是为 了配合手外科将患者能更好地治愈、减轻病、伤者的身心及肢体功能障碍、使其活动能力达到尽可能高的水平，重返社会。 关键词 ：臂丛神经 规 范化康复 治疗 Arm clump of nerve standardization recovery treatment Zhou Junming Xu Xiaojun Zhang Shenyu Zhao Xin Abstract·Renowned hand surgical department expert academician Gu Yudong proposed“the surgery and the recovery union is the im— portant guarantee which the wound hind legs body function restores”．The hand function rehabilitative medicine final goal，is in order to match gets along well together the surgical department to be able to cure wel the patient，to reduce minor ilness，wounded’s body and mind and the body function barrier，enables its energy to achieve the high level，returns to the society as far as possible． Keywords：Arm clump of nerve Standardization recovery Treatment 【中图分类号]R493 【文献标识码】B 著名手外科专家顾玉东 院士提 出“手术与康复 的结合 才是 伤后肢体功能恢复的重要保证”。手功能康复医学的事业，是在 康复领域中分化发展的趋势，人们对健康生活的要求提高，对康 复的需求量就越大，对臂丛神经损伤而言，经过多次手术以及病 人未经过规范化康复治疗 ，对上肢及手功能恢 复不够满 意，一部 分病人对上肢手功能丧失了信心 ，因为臂丛神 经损伤 ，治疗痊 愈 根本就是一个世界性难题 ，病 程长，功能不全 ，如没有正确 的指 导和规范化 的术前术后有效康复 ，则上肢 (手)功能难 以达到理 想效果。手功能康复医学的最终目的、就是为了配合手外科将 患者能更好地治愈、减轻病 、伤者的身心及肢体功 能障碍、使其 活动能力达到尽可能高的水平 ，重返社会 。 1 臂丛神经损伤规范化治疗的重要性 1．1 手功能重要性。臂丛神经损伤规范化治疗很为重要，尤其 在早期采取全面的评估，制定术前术后全面康复的，目的是 为了获得最 好 的疗 效。美 国医学 家、康 复 医学 奠基 人 w．A． Rusk认为“如果还没有训练患者利用其剩余的功能很好地 生活 和工作 ，那么，就意味着医疗工作并没有结束 ”。一个 好的临床 医生不仅要治病救人，还要为病人的功能负责。康复医疗与临 床医疗应同时进行，只是在不同临床阶段中二者的重点不同而 已。所以康复加入越早，效果越好 ，患者上肢 (手)创伤后 ，无论 受伤者与医生都希望依赖手术，一旦经过手术后常等待功能的 自行恢复。由于缺乏术后正确的功能康复 ，即使最好的手术 ，有 时也会影响肢体功能完全康复 ，特别是伤后或手术后 ，往往会 出 现肢体的疤痕挛缩 、关节僵硬 、功能障碍 、肌 肉萎缩、组织粘 连、 肢体肿胀等都是影响肢体功能恢复的重要原因。 1．2 规范化手功能康复。手功能康复医学是通过运用各种康 复器材，对患者进行系统的康复治疗和本人坚持不懈的努力、将 患肢(手)的功能提高到适应生活质量和工作的需要，把伤残肢 体的损伤降到最低程度。手功能康复医学临床实践证明，在配 合手外科医生对患者术前、术后应用规范化康复治疗一定会取 得更好疗效，对上肢(手)神经损伤、肌肉萎缩、功能障碍、作为重 点康复，特别对臂丛神经损伤患者术前术后规范化康复治疗更 为重要、尤其需对臂丛神经损伤手内部肌功能恢复 、这是一个高 难题、至今没有寻找到有效治疗好、是否采用中西医结合治 疗方法、创出一条康复新思路是康复专业人员的追求。据有关 康复资料显示，规范化的手功能康复治疗臂丛神经损伤能不同 ①卫生部课题2007-66一(2)项目名称：臂丛神经损伤后治疗规范化研究。 【文章编号1．t008—1879(2010)01～0001一O3 程度地提高患者肢体功能恢复，特别是在配合手外科术前、术后 的康复治疗。目前，对臂丛神经损伤规范化康复治疗尚未达到 一 个比较统一的认识，笔者通过几年来对臂丛神经损伤康复治 疗的临床研究，我们对该病已有一定的认识和康复治疗经验，且 取得 良好疗效 。 2 臂从神经损伤 2．1 臂从神经损伤治疗进展。由于“臂从神经损伤”，涉及到上 肢五大神经，从每一根神经都对上肢运 动起着重要作用 近几 十年来 ，随着手外科显微技术的发展和高超的神经移植术-】 (如 膈神经移位、多组神经移位、健侧 c7移位等)治疗世界难题“臂 从神经损伤”有 了根本 性突破，给患者 的治疗 带来 了希 望的曙 光，填补了“臂从神经损伤”不可治的理论，上肢的功能一一出 现 ，创造了世界 医学的奇迹 ，在中国医学史上手外科显微技术和 神经移植术又进入了一个崭新的阶段。目前上肢的功能，如肩 关节外展、肘关节屈伸、腕关节背伸等功能的展现，是手外科医 学领域中都不是很难的医题。但手内部肌力功能的恢复一直是 比较难 以攻克的难题 ，虽然经过众多的手外科医学专家的努力 ， 对手内部肌力功能的恢复有所改善，但最终疗效不够满意。手 功能康复医学在手外科医生共同协作中，在早期、中期、后期三 个阶段中采用中西医结合方法，(从解剖生理，血管神经，肌肉关 节 ，经络穴位，微循环 ，中西医药物等)在原有基础上开 创出一条 创新思维，为解决手内部肌力功能恢复要从大脑重塑、“脑一眼 一 手”多组合的协同开发着手，越早进行康 复治疗，患者后期的 ADL能力 和运动功能提高就越 明显 ，反之 ，得不到及 时的正确 的康复治疗 ，使得患者神经系统的重塑趋缓 ，康复治疗对脑功能 重组的效果降低0]。 2．2 臂从神经损伤的分类和症状体征。臂丛神经损伤的原因 很多，以上肢牵拉伤或过度伸展损伤为主，可分为臂丛的全部或 部分损伤。临床上可分为上干损伤(颈5～颈 6神经根)，上干与 中干损伤(颈5～颈 7神经根)，下干损伤(颈 8～胸 1神经根) 上千损伤(颈 5～颈6神经根)：引起腋神经和肌皮神经及部 分桡神经。麻痹肌肉：岗上肌及岗下肌(肩胛上神经)，肱二头 肌、肱肌、喙肱肌(肌皮神经)，三角肌及小圆肌(腋神经)，肱桡肌 及旋后肌。运动障碍：肩关节不能外展、外旋，肘关节不能屈曲， 前臂不能旋后，臂及前臂外侧有感觉障碍。 臂丛神经损伤的主要症状 2 按摩与康复医学 2010．1(中) Chinese Manipulation& Rehabilitation Medicine 2010，No．2 检查：肱二头肌腱反射，肱三头肌腱反射，前臂桡骨膜反射 减弱、消失 。 腋神经损伤：主要为三角肌麻痹、肩关节不能外展。肌皮神 经损伤：屈肘无力。桡神经损伤：腕下垂、垂指畸形，各伸肌瘫 痪，手背感觉障碍。 上干与中干损伤(颈 5～颈 7神经根)：麻痹肌肉(包括上 干)：大圆肌(肩胛下神经)，背阔肌(胸背神经)，肱二头肌(肌皮 神经)及前臂所有伸肌(桡神经)。运动障碍：除上千的运动障碍 外还包括伸肘、伸腕、伸指障碍。 下干损伤(颈 8～胸 1神经根)：麻痹肌肉：胸大肌，前臂屈 肌，手内在肌。损伤接近中线影响到交感神经，出现霍纳氏症。 臂及前臂内侧皮神经感觉障碍。 全臂丛损失(臂丛神经束从颈 5～胸 1有不同程度损伤)：麻 痹肌肉：肩胛带以下全部肌肉。整个上肢瘫痪及感觉障碍，腱反 射消失、肌肉萎缩，植物神经功能障碍，出现霍纳氏症。 2．3 臂丛神经损伤的机制及病理变化康复。病理产生现象 ：主 要病理改变为瓦勒变性 ，神经纤维受损中断，其远端轴索和髓鞘 自近而远发生变性、碎裂 ，为许旺细胞和巨噬细胞吞噬破坏和轴 索变性及节段性脱髓鞘。当轴索断裂后，远端瓦勒变性，如果神 经膜并未消失，局部许旺细胞增殖，3周内形成一个空腔的管 鞘——神经膜管，近端轴索形成轴芽，每天 1—2mm生成速度进 入神经膜管向远端生长。如再生受阻 6～9月后，神经膜管由结 缔组织的压迫而萎缩。所以抓紧早期治疗尤为重要。(神经再 生是恢复功能的最基本基础。运用电诊断仪和肌电图对臂丛神 经损伤康复和评定及预防有着重要意义。) 2．4 臂丛神经损伤规范化康复分期治疗及基本要求。臂丛神 经损伤规范化康复基本要求 ：①肌 电图 ，②手功能评估 ，③电脑 中频、电刺激仪(神经肌肉治疗仪、神经肌电促通仪等)，④针灸 推拿，⑤手功能操练，⑥体疗(负重、渐进性肌肉训练)，⑦营养神 经药物(维生素 B1，B ，地巴唑，弥可保等)，⑧手术(各期手术)。 臂丛神经及各分支损害均可造成上肢和手部运动、感觉障碍，影 响到手功能，因此规范化康复治疗对恢复肢体有着及其 重要 的 作用。 2．4．1 第一期 ：(早期)损伤后 1～3个月 。 2．4．1．1 明确诊断，对各种病因引起的手功能运动感觉障碍和 出现的其它症状，如炎症、水肿、神经麻木、肢体挛缩疼痛、关节 活动不利等。 2．4．1．2 康复要求。针对病因：抗感染消除炎症，加速水肿吸 收，减少神经受压，促进神经再生，活利关节、止疼痛，适当对肢 体渐进运动，包括被动运动，预防肌肉萎缩，减轻挛缩状况。 措施： 抗菌素药物 ，活血消肿药，营养神经药物，理疗(激光 、电刺 激低频、中频电疗仪、神经肌肉治疗仪)、针灸(电针)、推拿等。 外固定支架(塑胶夹板)，动力支架，石膏 ，夹板。 功能多样训练器等。 定期检查肌电图、手功能评估，以观察神经修复状况。 (注：以上为术前康复) 2．4．z 第二期：(中后期)亦称术后期 3～6个月后。 2．4．2．1 在早期术前，或经过康复治疗过程中，对炎症、水肿已 消退，但尚未完全恢复肢体功能，或出现肌萎缩现象，感觉运动 神经尚未恢复正常传导功能，肢体挛缩加重，各关节出现僵硬状 况等其它异常情况。 2．4．2．2 康复要求。对第一期(包括术后)后出现的上述症状， 需要的是防止肌肉萎缩和增强肌力，改善关节僵硬和肢体挛缩 及疤痕异常情况，(如虎El挛缩使虎IZl活动变狭)加快刺激神经 传导功能，促进神经细胞再生，使手功能及早康复。 措施：营养神经药物 ，物理疗法(可促进局部血液循环 、改善 局部营养和促进神经细胞再生。辅助手功能的神经肌肉电刺激 等康复仪)加强肢体关节活动的手法推拿，使关节舒松，减少粘 连和僵硬，帮助瘫痪肌肉通过电刺激和推拿增进肌肉弹性。选 择性刺激神经干，促进传导加快，运用各种手功能体疗器材，用 牵引和渐进性抗阻力法使挛缩肢体拉开，增大活动度和肌力以 及配合术前术后选择性作各种训练，以适合肌腱、肌肉转移和代 偿等需要。用矫形器如伸腕、伸指、动力支架，各种塑形夹板保 持肢体良好位置和预防肢体变形。 注：对每一个臂丛神经损伤的患者需指导和一整套有 利于患肢恢复的康复训练计划，并且是行之有效的促进功能恢 复和增进病患者战胜伤残，重建功能的勇气，从上肢神经所支配 的各块肌肉和肩、肘、腕、掌指关节，从被动运动——主动运 动——渐进性抗阻力运动——至恢复功能。(手部的精细动作 训练和感觉训练同样至为重要)。 3 理疗——臂丛神经损伤规范化康复重要措施之一 3．1 理疗概念。理疗——亦称物理治疗 ，运用 自然界和人工的 各种物理因子作用于人体疾病部位 ，从而达到防治疾病的方法 ， 在康复医学中是必不可少的组成部分 。 传统医学在理疗中发挥了极大的作用如针灸、火罐、药慰、 体疗(五禽戏)推拿，水疗等。现代理疗从十七世纪开始，随着科 学技术发展先后应用静 电、直流 电、感应电、红外线、紫外线、超 短波电、超声波、激光等用于医学事业。 电疗法的物质基础是因人体引起体内除有 6O％的大量水 分，还有很多能导电的电解质和非导电的电解质，因此人的机体 实际上是一个既有电阻又有电容性质的复杂导体，这是电疗的 物质基础。电能作用人体引起体内的理化反应，通过神经—— 体液作用于受损组织和器官，达到治疗作用，从而起到消除病 因，调节功能，提高代谢，增加免疫功能，促进病损组织的修复和 再生的目的。 不同性质的电流对机体，治疗的机理亦不同，如低频电流可 改变神经和肌肉细胞的膜电位，使之兴奋而产生肌肉收缩，低频 调制的中频电流可使感觉神经的粗纤维兴奋，抑制细纤维冲动 的传人，因此可以起到镇痛作用。低中频电流还可以用判断神 经肌肉的运动功能，用来诊断周围神经病损。音频电疗和超声 波可预防治疗术后的组织粘连和疤痕形成。随着物理和电子计 算学的进展，各种先进理疗设备出现在临床中，正确选用电治疗 仪是非常重要的 3．2 理疗作用。理疗的主要作用：①兴奋作用 ，用以治疗神经肌 肉麻痹、肌肉萎缩和促进神经细胞再生。②用以治疗神经肌肉、 关节疼痛以及控制肌萎。③松解粘连和软化疤痕组织．④镇痛、 消炎、解痉作用。⑤镇静安眠作用。⑥脱敏，用于治疗神经过敏。 ⑦康复，用于伤残和病残的组织恢复和功能重建等作用。 3．3 选择有效的电刺激仪。 3．3．1 神经肌电促通仪。我们采用 的是神经肌电促通仪 TENS21，它是脊髓通电改善中枢神经及周围神经系统功能，以’ 特有生理特点使原来兴奋性降低而不能进行兴奋活动神经肌纤 维变为可进行兴奋活动。加速神经再生、改善神经功能、减轻肌 肉萎缩。神经肌电促通仪 TENS21以脊髓通电方式，通过特定 按摩与康复医学 2010．1(中) Chinese Manipulation＆ Rehabilitation Medicine 2010，No．2 3 调制低频电流，可对麻痹肌进行促进通式收缩训练。其能使乙 酰胆碱含量增加，多巴胺受体亢进 ，从而激活中枢神经系统 。低 频电流发生器能向脊髓不断发生冲动，从而对运动中枢与麻痹 肌起到促通作用。临床表明对周围神经损伤治疗效果良好，特 别对神经传导、修复和神经卡压进行 TENs21治疗能获得良好 治疗效果。 3．3．2 中频电疗法。中频电疗仪能改善局部血液循环，使血流 通畅，血流量增加，促进炎性物质的吸收，减轻组织水肿。由于 臂丛神经损伤患者经多次手术后容易出现组织粘连、疤痕挛缩、 肌肉萎缩等症状，该仪器也能软化疤痕、松懈粘连，主要是中频 电刺激能扩大细胞与组织间隙，使粘连着 的结缔组织 纤维 、肌纤 维 、神经纤维等活动而后分 离。该仪 器还可刺激运动神经和肌 肉引起正常骨骼肌和失神经肌肉收缩、肌肉组织营养改善、防治 肌 肉萎缩 的疗效 。 4 体疗——臂丛神经损伤规范化康复重要措施之二 4．1 医学体疗的基本方法(手功能重建康复)。针对病残肢体， 功能障碍的部位和性质，选择适当的体疗项目，从练习几节到十 几节 ，每节重复 1O～20次或更多为一组。练 习一般由病员主动 进行 ，也可 由医护人员帮助作被动运动。训练器械 ：棍棒 、沙袋 、 绳子 、滑轮、木哑铃 、爬墙等其 它手部专 门训练器械 。在 医务人 员指导下，由病员 自行锻炼 。一般每 日2～4次，每次从 2O分钟 起 ，要求坚持天天操练 。往往要练数月或更长时间，注意循序渐 进 ，防止操练过度。如有局部肿 痛加重 ，肌力减退 等不 良反应 ， 就注意观察或停止训练。如有发热、急性感染、疾病的急性期， 运动引起 的剧烈疼痛或有其它 出血等其它损伤 的时候，一般禁 忌体疗 ，对损伤性骨关节炎 、骨化性肌炎治疗期 ，应禁忌局部运 动 。特别注意上肢损伤时 ，对患肢未被固定 的关 节的运动 ，如肩 关节要充分地上举、外展、内敛、外旋等，掌指关节屈曲运动等防 止其它关节粘连 对拆除石膏或夹板时已有肢体功能障碍发生 的 ，应及时进行积极的操练 ，争取较快的功能恢复。首期的医学 体疗 ，以恢复肢体关节活动度和肌力的练习为主。 4．2 医学体疗注意事项。①受损关节的主动运动幅度逐步加 大 ②受损关节的主动运动由健肢给予助力。③由医务人员给 予助力或作被动运动。④由用适当的重量作一定时间的关节牵 引(i0~20分钟)。⑤要一 日进行多次训练 ，用力程度的牵引重 置以有一些疼痛。⑥用力程度的牵引重置以有一些疼痛，但可 忍受为度，避免使用暴力，在早期病人尤其注意，活动某一关节 时要适当固定临近关节，防止其它关节代替活动。恢复肌力的 练习：原则上是进行克服阻力的运动。并通过逐步增加阻力来 促进肌力的增强。例：增强某一块肌肉和某～组肌群，选择运动 器具 ，设一个运动计划 ，如有 5组练 习物 ，每一组练习 10～2O次 后休息 1～2分钟，轮流转，并注意调节，以后逐日增加到一定数 量，练习肌肉有疲劳感为度。 部分臂丛神经损伤患者经过规范化康复治疗后得到了不 同 程度的功能恢复，树立了对伤残的信心，认为“没有规范化的康 复治疗 ，就没有好 的功能疗效出现”，经过 我们 几年 的规范化康 复探讨后 ，发现对臂丛神经损伤该类病员一定要经过术前术后 规范化康复治疗 ，否则疗效欠佳 。 参考文献 [1] 顾玉东、王澍寰．手外科学，上海：上海科学技术出版社，2002：543 ～ 548． [2] 陈瑾、倪朝民等，社区康复对脑卒中患者运动功能和 日常生活活动 能力的影响，中国康复医学杂志，2008，4(23)：324 小儿脑瘫家庭运动训练与医院康复训练的对比研究 方洁 王子才 徐英 唐 亮。 (1．上海交通大学附属第六人民医院 上海 200000 2．上海交通大学附属儿童医院康复中心 上海 200000) 摘要 ：目的 ：了解小儿脑瘫家庭运动康复训练在 医疗 实施 中的可行性。方法：分为 家 HTH庭运动康复训练组与 医院康复训 练组两大组 ，家庭组以运动训练(Bobath法)为主，辅以肢体按摩 、足底穴位按摩及鼠神经生长 因子肌注等方法；医院组采用综合措 施。通过对所有病人的有关家庭资料了解、疗效评估及流失率的差异度比较，研究脑瘫患儿家庭运动康复训练的现实状态。结 果 ：① 家庭运动康复训练的病例 明显少于医院康 复训练组的病例。② 家庭组脑瘫儿的总有效 率为 86．21 ，医院组为 9O．z1 ，P >0．05，差异无显着性 。③ 家庭组患儿的总流失率为 18．31 ，医院组患儿总流失率为 11．54 ，P>0．05，差异无显着性。④ 家庭 组 中外地病员流失比本 市病儿要 多些，统计处理 P0．05，the difference does not have the significance．③The family group trouble total rate of personnel loss is 18．31 ，the hospital group trouble total rate of personnel loss is 11．54 ，P>0． 05，the diference does not have the significance．④The family group Chinese and foreign patient drains compared tO this city gets sick wants many，the statistics tO process P