危重患者护理常规

文档编制序号：[KK8UY-LL9IO69-TTO6M3-MTOL89-FTT688]危重患者常规危重患者护理常规2017年1月15日对于危重患者的护理，护士不仅要注重技术性的护理、专科护理，同时也不能忽视患者的基础生理需要，它是危重病人护理的重要工作内容之一，其目的是满足患者的基本生理功能、基本生活需要、舒适安全的需求，预防压疮、坠积性肺炎、废用综合征及下肢深静脉血栓形成等并发症的发生。护士应全面、仔细、缜密的观察病情，判断疾病的转归。必要时设专人护理，并在护理记录单上详细记录观察结果、治疗经过、护理措施，以供医护人员进一步诊疗、护理时作参考。1、危重患者的病情监测危重患者病情危重、病情变化快，对其各系统功能进行持续监测可以动态了解患者整体状态、疾病危险度以及各系统脏器的损害程度，对及时发现病情变化、及时诊断和抢救处理极为重要。危重患者病情监测的内容较多，最基本的是中枢神经系统、循环系统、呼吸系统和肾功能的监测等。1.1中枢神经系统监测：包括意识水平、电生理、影像学的检测、颅内压测定和脑死亡的判定等，其中最重要的是意识水平监测。1.2循环系统监测：包括心率、心律、无创和有创动脉血压、心电功能和血流动力功能监测，如中心静脉压、肺动脉压、心排出量及心脏指数等。1.3呼吸系统检测：呼吸运动、频率、节律、呼吸音、潮气量；痰液的性质、量、痰培养结果；血气分析；胸片等。1.4肾功能监测：包括尿量、血、尿钠浓度；血、尿的尿素氮，血、尿肌酐，血肌酐清除率的测定。1.5生命体征的监测：是简便易行、反应病情缓解或恶化的可靠指标，也是代谢率的指标。2、加强临床基础护理2.1进行晨晚间护理必要时进行床上擦浴。对不能经口进食者做好口腔护理。对眼睑不能闭合患者注意眼睛护理，涂敷眼药膏或用盐水纱布覆盖患者双眼。2.2皮肤护理由于长期卧床、大小便失禁、大量出汗、营养不良及应激等因素，有发生皮肤完整性受损的危险，应加强患者的皮肤护理。2.3排便护理协助患者大小便，必要时给予人工通便；留置尿管者执行留置尿管护理常规。2.4呼吸功能训练通过呼吸咳嗽训练，肺部物理治疗、吸痰等预防分泌物淤积、肺炎、肺不张等。清醒患者鼓励定时做深呼吸或给予轻拍背部，以助分泌物咳出；昏迷患者常因咳嗽、吞咽反射减弱或消失，呼吸道分泌物及唾液等积聚喉头，引起呼吸困难甚至窒息，应使患者头偏向一侧，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。2.5保持导管通畅应妥善固定各种引流管，安全放置，保持通畅，操作时严格无菌技术，防止逆行感染。2.6肢体功能锻炼做四肢主动或被动运动，病情平稳时尽早进行肢体运动，促进血液循环，预防肌肉萎缩、关节僵硬、下肢深静脉血栓形成等并发症的发生。3、加强心理护理在对患者进行抢救过程中，由于各种因素的影响，会导致患者产生极大的心理压力，所以心理护理是护理人员重要职责之一，护士应做到：3.1表现出对患者的照顾、关心、同情、尊敬和接受。操作检查治疗时，注意保护患者隐私。3.2在做任何操作前向患者做简单清晰的解释，给患者充分的信赖和安全感。3.3对因人工气道或呼吸机治疗出现语言沟通障碍者，应与其建立其他有效沟通的方式，鼓励患者表达自身感受，保证有效沟通。3.4尽可能多采用治疗性触摸，可引起患者注意，传递关心。4、危重患者风险评估项目4.1早期识别危重患者，采用生命体征预警评分。收缩压(mmg)心率（次/分）呼吸（次/分）体温3210321032103210<80>18080-100160-180101-159<40>140140-12141-49101-12050-100<5>40<931-4021-3010~20>40<3540-38.535-35.938.4-37.336.3-37.2措施：①单项评分为1分，按医嘱或病情变化测量，测量时间最长不超过2小时；②若单项评分为2分，按医嘱或病情变化测量，最长不超过1小时；③若单项评分为3分，按医嘱或病情变化测量，最长不超过30分钟。④汇报医生，遵医嘱用药或观察。4.2对长期卧床的患者，采用Wells评分量表评估下肢深静脉血栓发生的风险。项目分数活动性肿瘤（术前6个月内正接受治疗或接受姑息治疗）1瘫痪、偏瘫或近期下肢石膏固定1连续卧床>3d或12周内行手术1沿深静脉径路局部有压痛1小腿、大腿水肿1与无症状下肢比较，小腿周径增粗≥3cm（标准测量位置在胫骨粗隆下缘10cm）1凹陷性水肿（有症状的一侧下肢更明显）1相应的浅表静脉充盈1至少有与DVT（深静脉血栓）同样可能性的其他诊断-2措施：低度危险0分；中度危险1~2分；高度危险≥3分（1）体位：取舒适体位，抬高双下肢，高于心脏水平20cm~30cm，以促进静脉回流，避免膝下垫枕。（2）鼓励活动：深呼吸、咳嗽、扩胸运动，踝泵练习、股四头肌等长收缩、健肢屈伸练习、活动量宜循序渐进。（3）输液护理：静脉输液时应尽量避免下肢深静脉输液，提高静脉穿刺成功率，尽量一针见血；需长期输液的病人，尽量置留置针，以减少静脉穿刺次数，减少血管内膜损伤。（4）饮食护理：指导病人避免高胆固醇饮食，给予低脂富含纤维素饮食，多饮水，保持大便通畅，劝其戒烟。（5）基础护理：无用热禁忌症，晨晚间用温水泡脚30分钟。4.3对昏迷患者，采用Glasgow(GCS)格拉斯哥昏迷评分评估意识状态的变化。睁眼反应（E)言语反应(V)(插管VT)运动反应(M)能自行睁眼4能应答，定向正确5能按指令完成动作6呼之能睁眼3能应答，定向不正确4刺痛时能定位，手举向疼痛部位5刺痛能睁眼2胡言乱语，不能应答3刺痛时肢体能回缩4不能睁眼1仅能发音，无语言2刺痛时双上肢呈过度屈曲3不能发音1刺痛时四肢呈过度伸展2无反应1措施：低于8分为重型颅脑损伤，提示昏迷，分值越低提示意识障碍越重，及时与医生沟通处理。4.4对留置各种管道的患者，进行预防评估患者拔管的风险评估。项目分数分数合作程度合作0不合作1拔管倾向无0有1双上肢活动能力无0有1坐起能力无0有1使用约束带有0无1使用镇静药有0无1使用寸带固定有0无1胶布固定程度固定0松动1呼吸机管道活动度有0无1措施：1-3分低度危险，4-6中度危险，7-9高度危险。对危险程度高的患者加强监护和宣教，采取相应防护措施。4.5对使用呼吸机及存在“误吸/窒息”风险的患者，采用预防VAP（呼吸机相关性肺炎）评估表。项目分数分数胃内容物返流无0有1胃内容物误吸无0有1咳嗽反射有0无1排痰能力有0无1床头抬高30度有0无1口腔及气囊上方分泌物清除有0无1口腔护理有0无1翻身叩背有0无1措施：1-3分低度危险，4-6中度危险，7-8高度危险。对危险程度高的患者加强监护和宣教，采取相应防护措施。4.6对吞咽功能异常的患者，采用洼田饮水试验评定其吞咽功能：让病人取端坐位，喝下30ml温开水，观察所需时间和呛咳情况。正常：1级，5秒之内；可疑：1级，5秒以上或2级；异常：3、4、5级。1级能顺利地一次将水咽下2级分2次以上，能不呛咳地咽下3级能一次咽下，但有呛咳4级分2次以上咽下，但有呛咳5级频繁呛咳，不能全部咽下措施：1、1-2级，进食半流质、粘稠食物，取舒适卧位，进食速度合适，保证安全；2、2级以上，有误吸的危险，做好各种预防措施，必要时遵医嘱留置鼻饲。鼓励能吞咽的患者经口进食，进食高蛋白、高维生素食物，选择软饭、半流或糊状食物，避免粗糙、干硬、辛辣刺激性食物，少量多餐，充分咀嚼。对面肌麻痹的患者，进食时应将食物送至口腔健侧近舌根处。采取抬高床头等其他措施，减少误吸的发生。4.7对留置尿管的患者，进行导尿管相关性尿路感染的风险评估。1.评估症状：患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状。2.评估体征：下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热。3.尿检白细胞男性≥5个高倍视野，女性≥10个高倍视野，插导尿管者应当结合尿培养。措施：①观察尿液颜色、性质、量②留置导尿患者每日会阴擦洗2次③定期更换尿袋④保持尿管通畅⑤病情许可指导饮水4.8、患者压疮、跌倒/坠床风险评估按相关落实采取预防护理措施压fan①放置警示标识②使用气垫床③Q1h翻身④Q2h翻身⑤局部减压⑥保持床单位及皮肤清洁干燥⑦营养支持跌倒/坠床：①放置/佩戴警示标识②安全教育③加强巡视④使用床档⑤使用约束带⑥活动时有人陪伴下肢深静脉血栓：①抬高患肢②早期被动活动③下床活动④使用动静脉泵⑤使用足底静脉泵误吸/窒息：①头偏向一侧②抬高床头③清除口腔内分泌物④气管切开护理⑤气管插管护理⑥鼻饲护理⑦健康宣教⑧非性拔管：①妥善固定②健康宣教③使用约束带④加强巡视⑤分类标识泌尿系感染：①观察尿液颜色、性质、量②留置导尿患者每日会阴擦洗2次③定期更换尿袋④保持尿管通畅⑤病情许可指导饮水⑥生命体征预警：1.体温异常：①查看并去除环境因素②低温者注意保暖③病情许可鼓励发热患者饮水④通知医生，遵医嘱用药或观察⑤降温措施（冷毛巾、冰袋、化学制冷袋、温水或酒精拭浴）⑥监测体温2.P、R、BP异常：①单项评分为1分，按医嘱或病情变化测量，测量时间最长不超过2小时；②若单项评分为2分，按医嘱或病情变化测量，最长不超过1小时；③若单项评分为3分，按医嘱或病情变化测量，最长不超过30分钟。④汇报医生，遵医嘱用药或观察。⑤注：1、本表单适用于病危/病重患者的风险评估，入院或通知病危/病重时2小时内完成风险评估；遇抢救时可延长至6小时内完成；常规每日进行风险评估1次。2、评估后在“评分”栏内填写评估得分，若患者无任何风险得分则填写“0”。对存在风险患者采取相应护理措施，并在“措施”栏内填写对应序号。同时对于压疮评估在风险的患者床头牌内放置“防压疮”警示牌，跌倒/坠床、下肢深静脉血栓、误吸/窒息、非计划性拔管、泌尿系感染等评估存在高度风险的患者床头牌内放置相应警示牌。评估2.评估患者神经系统：观察意识变化，必要时进行谵妄评估，评估GCS评分，评分如有持续下降需要警惕脑水肿和脑功能衰竭。3.评估心血管系统：心率、心律，必要时监测肺动脉嵌压，心排量等。4.评估呼吸系统：观察呼吸频率、节律、幅度、紫绀、出汗等，听诊呼吸音；监测机械通气参数、氧饱和度、血气结果计算氧合指数(氧分压／氧浓度)。5.评估消化系统：胃肠减压及肠外、肠内营养情况；观察有无腹胀、腹痛；观察肝功能，是否出现黄疸；必要时监测腹腔内压。6．评估泌尿系统：尿量和尿液性状，长期留置导尿者警惕尿路感染的并发症；化验结果，肌酐、尿素氮、尿常规和尿培养。7．评估凝血功能：观察是否有出血倾向：穿刺处、引流管、皮肤或粘膜破损处是否出血，皮肤是否出现瘀斑；化验指标：DIC、PT／APTT、血小板。8．评估引流管和皮肤：引流管引流的量、性状、周围的皮肤及固定情况；是否出现栓塞、感染等并发症；皮肤、口腔粘膜完整度；皮肤水肿程度，注意是否有下肢深静脉血栓形成。9．评估其它检查和化验：血常规、电解质(特别注意血钾、血糖)、各种培养结果、特殊化验结果：乳酸、C反应蛋白、D二聚体等。10．评估用药效果。护理措施1、休息和体位1.1卧床休息，减少耗氧量。肢体水肿者抬高患肢超过心脏平面。1.2人工气道患者常规半卧位，床头抬高30度以上，以利于肺部通气，防止呼吸机相关性肺炎的发生。1.3进展为ARDS时，可按照医生要求安置俯卧位。1.4镇静患者按照医生要求调整药物剂量，维持合适的清醒度。1.5有效约束和床栏保护患者，防止意外拔管和坠床。1.6根据压疮评分给予气垫床或者其它预防褥疮的措施。2、口腔护理：用专用的漱口产品进行口腔护理，保持口腔清洁，减少口腔内的定植菌。口腔有溃疡及霉菌应及时局部用药。3、维持合适的体温：高热患者应用物理降温和药物降温。使用消炎痛栓降温时注意患者出汗和血压情况。低温患者适当保温，可以使用电热毯。4、呼吸支持4.1按照氧饱和度及血气结果调整氧疗方式，保证最佳氧合，使氧分压和二氧化碳分压在正常范围内。4.2妥善固定人工气道，观察有无并发症：气切口感染、皮肤粘膜破损、气道内出血等。4.3定时翻身叩背，帮助患者排痰。4.4机械通气：避免大潮气量及高平台压，以6ml／kg的小潮气量及<30cmH20的平台压维持通气。尽量用最小的PEEP防止肺泡塌陷。积极预防呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生。5、循环支持5.1抗休克：适当补充晶体和胶体，在诊断休克的最初6小时内，达到中心静脉压(CVP)在8—12mmHg，平均动脉压(MBP)≥65mmHg，尿量>0．5ml／(kg／h)，上腔静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度>70％；对于腹内压增高和机械通气患者CVP维持在12—15mmHg.5.2合理使用血管活性药物，常用的药物有去甲肾上腺素和多巴胺。使用时应选用中心静脉给药，并维持血压平稳。6、营养支持和消化系统功能维护6.1根据医嘱早期开始肠内营养，参照肠内营养护理常规。6.2肠外营养见肠外营养护理常规。6.3按照医嘱使用胰岛素，维持血糖在150mg／dl以下。6.4保持胃肠减压通畅有效。6.5腹腔内压增高患者见腹内压增高护理常规。6.6预防应激性溃疡：按医嘱使用洛赛克。洛赛克使用时按照要求化药，新鲜配制，变色的药物不能使用。6.7肝功能支持：维持良好的血液灌注，控制感染，加强营养支持。严重时考虑人工肝治疗。7、肾脏功能维护保证肾脏灌注压力和血流量是肾保护的基础。维持一定的尿量(0．5一lml／kg／hr。)。避免使用肾毒性药物。必要时持续肾脏替代治疗(CRRT)或者血液透析治疗。见血液透析护理常规。8、引流管护理腹腔冲洗的患者注意进出量平衡，必要时适当加热冲洗液。9、配合药物治疗9.1镇静止痛治疗：联合使用镇痛和镇静剂，保持患者舒适，减少氧耗。丙泊酚：起效快，作用时间短，撤药后可迅速清醒，镇静深度容易控制。因乳化脂肪易被污染，故配制和输注时应注意无菌操作，丙泊酚还可以适当降低颅内压。力月西：注射过快或剂量过大时可引起呼吸抑制、血压下降。9.2抗感染：根据培养和药敏结果选择合适抗生素，合理正确使用抗生素，并注意观察不良反应。广谱抗生素长期使用可以导致菌群失调，抗真菌药物对肝肾均有损伤。9.3激素治疗：用于已经充分容量复苏后仍需要用血管活性药物维持血压的患者，存在绝对和相对肾上腺皮质功能不全者。每日使用量不超过300mg，长期使用激素患者可出现骨质疏松，血糖增高等并发症。lO、深静脉血栓的预防遵嘱使用低分子肝素；使用弹力袜或者防血栓泵；鼓励主动或者被动运动。