社会救助申请表(一)

社会救助申请表(一)社会救助申请表(一)社会救助申请表(一)资料仅供参考文件编号：2022年4月社会救助申请表(一)版本号：A修改号：1页次：1.0审核：批准:发布日期：社会救助申请表（一）区（县）街道（镇）居（村）委户主情况姓名性别性别民族身份证号码户籍地址实际居住地址婚姻状况就业（学习）状态学习阶段工作(学习单位)劳动能力情况患病重病名称持证残疾情况收入情况（元）享受何种养老保障享受何种医疗保障家庭主要成员情况与户主关系姓名性别民族身份证号码户籍地址婚姻状况就业（学习）状态学习阶段工作（学习）单位劳动能力情况患大重病名称持证残疾情况收入情况（元）享受何种养老保障享受何种医疗保障与户主关系姓名性别民族身份证号码户籍地址婚姻状况就业（学习）状态学习阶段工作（学习）单位劳动能力情况患大重病名称持证残疾情况收入情况（元）享受何种养老保障享受何种医疗保障与户主关系姓名性别民族身份证号码户籍地址婚姻状况就业（学习）状态学习阶段工作（学习）单位劳动能力情况患大重病名称持证残疾情况收入情况（元）享受何种养老保障享受何种医疗保障与户主关系姓名性别民族身份证号码户籍地址婚姻状况就业（学习）状态学习阶段工作（学习）单位劳动能力情况患大重病名称持证残疾情况收入情况（元）享受何种养老保障享受何种医疗保障社会救助申请表（二）区（县）街道（镇）居（村）委家庭住房情况居住地址邮编联系电话现住房情况房产证件名称及编号建筑面积m2居住面积m2住房性质□直管公房□系统公房□租赁私房□已购产权房□自有□其他产权人承租人户主与承租人或产权人关系其他房产情况家庭其他财产情况价值名称3000元以下3000元以上—8000元以下8000元以上—10000元以下10000元以上家庭公用事业费支出情况（申请前一个月）电费（元）水费（元）煤气费（元）申请理由及诚信承诺申请理由申请事由：诚信承诺1、本人承诺在本表中所列的全部内容及所提供的全部材料均真实、有效，无虚假欺骗和隐瞒，如存在不实之处，愿意承担法律责任。2、本人及其家庭成员愿意接受街道办事处、乡镇人民政府提供的就业培训、就业介绍，参加居委会组织的公益性活动。3、授权街道办事处、乡镇人民政府社会救助机构工作人员对我及家庭成员的经济情况进行入户调查和有关资产情况等相关材料的核查工作。申请人签字：