内镜下息肉切除同意书

内镜下消化道息肉切除知情同意书患者姓名：性别：年龄：科室：病历号：疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在内镜下进行APC治疗及EMR（内镜下粘膜切除术）。消化道息肉尤其是腺瘤性息肉、扁平粘膜病变呈腺瘤性改变或非典型增生等是常见的癌前病变，如不治疗，会逐渐生长，并可能发生癌变、溃疡、出血等并发症。为了防治上述病变的进一步发展，可通过内镜下消化道息肉切除或内镜下粘膜切除术（EMR）或内镜下粘膜下层剥离术（ESD）等内镜介入治疗手段达到治疗目的。消化道早期癌以及来源于消化道粘膜下层的病变如类癌或来源于粘膜肌层的间质瘤、平滑肌瘤等病变也可通过上述内镜介入治疗手段达到治疗目的。医生已告知除此治疗外还可以选择其他方法，包括但不限于：外科手术等。手术潜在风险和对策医生告知我内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问可与我的医生讨论。1.我理解任何介入治疗都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD是内镜介入治疗中比较复杂的技术，有一定的创伤性和危险性，也并不能完全保证实施该项医疗措施的效果。在实施上述医疗措施的过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：1）局部损伤：咽喉部损伤，肠粘膜损伤；食管粘膜撕裂。喉头痉挛、窒息、缺氧、呼吸困难等。颌下腺肿胀、下颌关节脱位、内镜嵌顿、癔病发作、抽搐等。2）麻醉药物过敏、误吸等。药物过敏、毒副作用等（药物包括：麻醉剂、造影剂、染色剂、硬化剂、止血药、抗肿瘤药、阿托品、安定类、术中应用的药物等）。3）术后发生消化道粘膜溃疡、腹胀、腹痛、贲门粘膜撕裂、胃扩张、急性胃粘膜病变、肠绞痛、肠系膜撕裂、十二指肠乳头损伤出血等。4）各种原因引起的感染，包括咽喉部感染、吸入性肺炎、急性胰腺炎、胆管炎、胆囊炎，腹膜炎等。5）心脑血管意外，心律失常、心绞痛、心肌梗死、心力衰竭以及脑出血、脑梗塞等6）出血、穿孔：切除病变后少数患者可导致出血穿孔，可通过局部注射、氩气、钛夹等治疗手段达到治疗或预防目的，极少数患者需要输血、手术等治疗手段。7）因意外情况或病人特殊情况或其它原因不能完成治疗或不能一次完成治疗，可根据病人情况决定下一步治疗。部分患者治疗前因诊断需要需加做超声内镜检查。8）术后组织病理为癌，间质瘤或类癌等情况，有浸润性，需要外科手术治疗。9）少数患者由于前次检查活检等原因，病变缩小无须电切治疗或病变已自行脱落而无须治疗。10）部分病例病变切除后由于之前病理诊断明确无须再次送病理检查或由于客观原因造成切除标本无法取出送病理检查。11）胃肠道准备所造成的低血糖、肠梗阻、水电解质紊乱等。12）如有心脏起搏器患者需要在治疗前调整起搏模式，避免对起搏器功能的影响。13）上述并发症严重时，可能延长住院时间，需要重症监护或施以外科手术，并因此增加医疗费用。在极少数情况下，还可能导致永久残疾，甚至死亡。4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓、凝血功能障碍等疾病或者有长期饮酒、吸烟史，药物服用史等情况，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。当患者具有较大风险或出现上述情况时随时终止操作，并在相应科室配合下给予患者及时治疗和抢救。患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、相关费用，此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险，并且解答了我关于此次治疗的相关问题，产生并发症所需治疗费用需自行承担。我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。我理解我的治疗需要多位医生共同进行。我并未得到治疗百分之百成功的许诺。我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。我同意需要时使用一次性物品并承担相关费用。如一次息肉切除圈套器，内镜下注射针，钛夹及病理活检等费用我已如实填写信息并提供相应病史及既往检查资料，如有隐瞒出现后果自负。我同意承担出现并发症时需要进一步诊治所发生的费用。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。医生签名签名日期年月日