会诊单

总医院会诊邀请函急.普科别病区床号住院号姓名性别（男女）年龄婚姻（是否）职业病史摘要申请会诊目的和要求医院是否具备申请所必须具备的资质是否邀请医院科医师会诊申请医师科主任医疗机构（盖章）年月日会诊记录医院科会诊医师年月日时总医院会诊邀请函医院：我院科患者由于以下原因：□1.患者要求、□2.患者病情需要，特邀请贵院专家到我院会诊。邀请专家科室姓名专业职称联系电话患者病历摘要姓名性别年龄诊断病情简介治疗经过会诊目的□明确诊断；□指导治疗；□会诊手术。时间费用联系人电话经治医师：科室意见：年月日邀请医院（盖章）年月日会诊医院（盖章）年月日医务人员外出会诊登记日期：请求会诊医院科室医师/家属受邀会诊医院科室专家/医师请求会诊目的（简述患者病情）患者姓名性别年龄诊断：简述患者病情及主要需解决的困难：专家会诊结果会诊简要情况说明：诊断治疗结果满意：□正在抢救中：□病危：□死亡：□总医院医务科制院外会诊申请单姓名性别年龄住院号科别床号日期简要病史及会诊理由请医院科主任（副主任主任）医师申请会诊医师科主任签名审批签字注：邀请外院医师会诊应事先报医务科，由院长或医务科主任审批。院内会诊申请单请医院科（特殊普通）会诊（急诊平诊）科床号住院号：姓名：性别：年龄：入院日期年月日时分初步诊断：会诊目的：病情简介：科主治及以上医师（科主任）医师年月日时分会诊意见：科职称医师年月日时分医师外出会诊情况回执邀请会诊医院邀请会诊科室会诊医师情况医师姓名职称所在科室病人情况病人姓名性别年龄住院号诊断会诊目的会诊情况会诊费用会诊时间邀请医院主管负责人签字、盖章会诊情况摘要：注：1、会诊结束后，会诊费用请交医院财务科；2、会诊结束后两个工作日内，会诊医师将此表交回医务科。外院邀请本院医师会诊登记编号日期邀请医院会诊医师患者情况科室备注邀请外院医师会诊登记编号日期邀请医院会诊医师患者情况科室备注会诊记录姓名性别年龄科别床号住院号入院时间：年月日入院诊断：申请会诊时间：年月日时分会诊科室及专业：是否急会诊：会诊理由："申请会诊医师签字：会诊时间：年月日时分会诊意见：会诊医师签字：