心理健康排查表

软件学院学生心理健康状况排查年级：12级专业：网络工程　班级：网工二班　2013年　10月17日　序号心理或行为异常原因学生姓名主要异常心理和行为表现联系方式1谈论过自杀并考虑过自杀，包括在信件、日记、图画或乱涂乱画的只言片语中流露死亡念头无2不明原因突然给同学、朋友或家人送礼物、请客、赔礼道歉、述说告别的话等行为明显改变无3情绪突然明显异常者，如特别烦躁，高度焦虑、恐惧，易感情冲动，或情绪异常低落，或情绪突然从低落变为平静，或饮食睡眠受到严重影响。无4在心理健康普查测评中筛查出来的有心理障碍、心理疾病或自杀倾向的学生；无5由于学习基础和能力差，从而导致学习压力过大而出现心理行为异常的学生,如学习努力但仍然无法通过考试的学生；无6学习压力、就业压力特别大出现心理或行为异常的学生；无7生活、学习中遭遇突然打击而出现心理或行为异常的学生,如家庭发生重大变故、遭遇性危机、受到意外刺激的学生等无8身体发现严重疾病的学生如传染性肝炎、肺结核、肿瘤等无9个人感情受挫后出现心理或行为异常的学生,如失恋者、单相思等；无10人际关系失调后出现心理或行为异常的学生,如当众受辱、受惊吓、与同学发生严重人际冲突而被排斥、受歧视的学生、与老师发生严重人际冲突的学生；无11性格内向、经济严重贫困且出现心理或行为异常的学生，如性格内向、不善交往且交不起学费的学生、需要经常向亲友借贷且缺乏社会支持系统的学生等；无12因严重网络成瘾行为而影响其学习及社会功能的学生无13有严重心理疾病且出现心理或行为异常的学生，如患有抑郁症、恐怖症、强迫症、癔症、焦虑症、精神分裂症、情感性精神病等疾病的学生；无14出现严重适应不良导致心理或行为异常的学生,如新生适应不良者、就业困难的毕业生；无15由于身边的同学出现个体危机状况而受到影响,产生恐慌、担心、焦虑、困扰的学生，如自杀或他杀者的同宿舍、同班的学生等。无16转系、休学、降级、或近期遭受处分者。无17其它情况无辅导员签字：系领导签字：