广州市职工生育保险待遇申请表

广州市职工生育保险待遇申请单位名称：单位编号：个人基本信息姓名个人社保编号性别身份证号个人申报信息是否已在我市办理生育保险就医凭证或结算生育医疗费用□是□否因何情形而申领生育保险待遇生育：生产日期年月日□顺产□难产（剖腹产、会阴Ⅲ度破裂）□吸引产、钳产、臀位牵引产□生育多胞胎（分娩婴儿个数）流产：流产日期年月日□怀孕2个月以下流产□怀孕2个月以上（含2个月）4个月以下流产□怀孕4个月以上（含4个月）7个月以下流产□怀孕满7个月以上发生死胎、死产和早产不成活施行生育手术：手术日期年月日□取出宫内节育器□放置宫内节育器□实施输卵管结扎□实施输精管结扎□实施输卵管或者实施输精管复通产假工资领取情况（丧失单位依托人员填写）□未领取产假工资□已领取产假工资（以下为个人填写部分）本人与单位存在劳动关系，核对并承诺以上申报情况属实，如有欺瞒或其他违法违规行为，本人愿意承担由此产生的一切后果。本人签名：日期：（以下为用人单位填写部分）我单位已核实并承诺以上申报情况属实，职工就业期间已按规定支付工资。（单位公章）日期：温馨提示：1.“因何情形而申领生育保险待遇”应根据实际填报，如产妇因生育而导致死亡的，需在生产日期后注明死亡时间。如属于流产或施行计划生育手术或外国（境）籍人员的，应在相应日期后注明婚姻状况。2.“丧失单位依托”指符合《广州市职工生育保险实施办法》（穗府办〔2015〕41号）第三十六条规定的情形。单位经办人：经办人联系电话：申请日期：广州市职工生育保险待遇申请表单位名称：XX单位单位编号：XXXXXXXX个人基本信息姓名张三个人社保编号10XXXXXXXX性别女身份证号个人申报信息是否已在我市办理生育保险就医凭证或结算生育医疗费用□是□否(根据实际情况勾选)因何情形而申领生育保险待遇(根据实际情况进行勾选)生育：生产日期XX年XX月XX日□顺产□难产（剖腹产、会阴Ⅲ度破裂）□吸引产、钳产、臀位牵引产□生育多胞胎（分娩婴儿个数2）流产：流产日期XX年XX月XX日□怀孕2个月以下流产□怀孕2个月以上（含2个月）4个月以下流产□怀孕4个月以上（含4个月）7个月以下流产□怀孕满7个月以上发生死胎、死产和早产不成活施行计划生育手术：手术日期XX年XX月XX日□取出宫内节育器□放置宫内节育器□实施输卵管结扎□实施输精管结扎□实施输卵管或者实施输精管复通产假工资领取情况（丧失单位依托人员填写）□未领取产假工资□已领取产假工资（以下为个人填写部分）本人与单位存在劳动关系，核对并承诺以上申报情况属实，如有欺瞒或其他违法违规行为，本人愿意承担由此产生的一切后果。本人签名：张三日期：XX年XX月XX日（以下为用人单位填写部分）我单位已核实并承诺以上申报情况属实，职工就业期间已按规定支付工资。（单位公章）日期：XX年XX月XX日温馨提示：1.“因何情形而申领生育保险待遇”应根据实际填报，如产妇因生育而导致死亡的，需在生产日期后注明死亡时间。如属于流产或施行计划生育手术或外国（境）籍人员的，应在相应日期后注明婚姻状况。2.“丧失单位依托”指符合《广州市职工生育保险实施办法》（穗府办〔2015〕41号）第三十六条规定的情形。单位经办人：XXX经办人联系电话：138XXXXXXXX申请日期：XX年XX月XX日