预防接种门诊及人员资格证申请表

灵石县预防接种人员资格证姓名　性别　照片出生年月　职务　职称　专职/兼职　身份证号　专业学历　毕业院校　毕业时间　参加工作年月　从事免疫接种工作年限　工作单位　执业资格类型（执业医师、执业助理医师、护士或者乡村医生执业证）　发证时间　受过何种奖励及处分　工作简历　情况　考试结果　申报单位：疾病控制机构意见：负责人签字：负责人签字：年月日（公章）年月日（公章）县级卫生主管部门意见：　编号：　　年月日（公章）灵石县预防接种单位资质认定申报表接种门诊（室）名称　地址　所属单位　单位法人　门诊（室）负责人　门诊（室）联系电话　医疗机构执业许可证编号　服务区域界定范围　服务区域覆盖人口数　预防接种服务内容（是/否）第一类疫苗　第二类疫苗　首针乙肝疫苗及卡介苗　批准设立时间　工作人员数专职　兼职　申报单位意见年月日（盖章）疾病控制机构意见年月日（盖章）县级卫生主管部门意见年月日（盖章）