医院感染病例登记表

医院感染病例登记日期：年月日调查者：病历号：入院日期：年月日姓名：入院诊断：1、性别：1、男2、女2、年龄：3、愈后：1、治愈2、好转3、无变化或恶化4、死亡与死亡直接的关系：1、直接2、间接3、无关科室：内一科内二科儿科外一科外二科外三科外四科妇产科传染科感染日期：年月日感染部位：1、上呼吸道2、下呼吸道3、胃肠道4、泌尿道5、手术切口（浅）6、深部切口7、器官腔隙8、中枢神经系统9、血管相关10、输血相关11、菌血症12、皮肤软组织13、胸膜腔14、腹腔内组织15、病毒性肝炎16、其他（）感染有关因素调差：手术日期：年月日ICU：1、是2、否手术时间：小时分钟ICU科别：手术名称：泌尿道插管：1、是2、否麻醉类型：1）全麻2）非全麻动静脉插管：1、是2、否伤口类型：1）Ⅰ2）Ⅱ3）Ⅲ机械通气：1、是2、否急症手术：1）是2）否手术医生：病原学检查：1、是2、否送检日期：年月日标本名称：检查方法：1、镜检2、培养3、血清学药敏试验：1、是2、否青氨苯哌头头头头亚庆阿诺环万四S林氯红M可霉苄唑拉孢孢孢孢安大米氟丙古环霉病原体名称霉Z霉素西西西唑哌匹西培霉卡沙沙霉素素素素G林林林啉酮罗丁南素星星星素注意：敏感记为1耐药记为2未作为空格