母婴保健技术服务执业许可申请登记书样表

母婴保健技术服务执业许可申请登记书(样表)申请单xxxx医院（章）法定代表人xxx（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□机构性质营利性（非营利性）申请日期xx年xx月xx日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制填表说明1．此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。2．医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库（暂行）》和补充规定的有关规定填写。3．附表2-2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填写一个。4．附表2-2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填写一个。5．附表2-2服务对象填写要求同4。6．附表2-2加税法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的管单位的法定代表人姓名。7．附表2-3在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。8．附表2-3医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业级）的，只填报到一级服务科目；未开展的服务科目不必填报。9．附表2-4在每项空格中填写相应的人数。10．表2-4人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。11．附表2-5设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本》规定的医疗设备标准，逐项填写。医疗保健机构简况机构名称xxxx医院机构评审批准等级级x等登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资合作⑸其他（）隶属⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）关系属⑷省辖市区、地辖市属⑸县（旗）属⑹街道办事处属⑺乡（镇）属于⑻村属⑼其他（）主管单位名称xxxx医院服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员（）机构地址长治市郊区xxxxx电话xxxxx传真邮政编码□□□□□□姓名xxx性别□男□女姓名xxx性别□男□女法出生年月xx专业xx主出生年月xx专业xx定要代负表职务xxx职称xx责职务xx职称xx人人最高学历xx最高学历xx服务方式□社区母婴保健□门诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数xxx备注医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01.妇女保健科□06.内科01.01青春期保健□01.02围产期保健□07.外科01.03更年期保健□01.04妇女心理行为□08.眼科01.05妇女营养□01.06女职工职业保健□09.耳鼻咽喉科01.07其他□10.口腔科□02.儿童保健科□02.01集体儿童保健□11.皮肤科□02.02儿童生长发育□02.03儿童营养□12.精神科□02.04儿童心理行为□02.05儿童五官保健□13.传染科02.06儿童康复□02.07其他□14.麻醉科（手术室）□03.婚检专科□15.医学检验科□03.01男性婚检□15.01常规检验□03.02女性婚检□15.02生化检验□15.03内分泌检验□04.妇产科□15.04临床免疫□04.01妇科□15.05遗传检验：细胞检验□04.02产科分子检验□04.03计划生育□15.06其它04.04内分泌□04.05生殖健康□16.病理科04.06其他□17.医学影像科□05.儿科□17.01X线诊断专业□05.01新生儿急救□17.02超声诊断专业□05.02小儿传染病□17.03心电诊断专业□05.03小儿消化□17.04脑电及脑血流图诊断专业□05.04小儿呼吸□17.05神经肌肉电图专业□05.05小儿心脏病□17.06其它05.06小儿肾病□05.07小儿血液病□18.中医科□05.08小儿神经病学□05.09小儿内分泌□19.其它05.10小儿遗传病05.11小儿免疫05.12小儿营养不良性疾病防治05.13其它人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数妇女主任医师副主任医师主治医师医师医士保健科儿童主任医师副主任医师主治医师医师医士保健科婚检主任医师副主任医师主治医师医师医士专科女男女男女男女男女男妇主任医师副主任医师主治医师医师医士助产士产科儿主任医师副主任医师主治医师医师医士科遗传主任医师副主任医师主治医师医师医士科室沁尿主任医师副主任医师主治医师医师医士专科检主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验员验科医技主任技师副主任技师主管技师技师技术员科室护理主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员专业母婴保健技术服务仪器设备情况婚前医学检查设备有（数）产前诊断、遗传病诊断设有（数）备⑴妇科检查台、检查床⑴B型超声诊断仪⑵男、女婚检常规器械⑵普通双目、三简研究显微镜⑶听诊器、血压、保重计⑶隔水式培养箱、恒温干燥箱设⑷普通电冰箱、普通离心⑷化验和X光机辅助设备机⑸其它⑸自动纯水蒸器、负压吸引器备终止妊娠、结扎手术设备有（数）⑹超净工作台⑴手术床、器械台、柜⑺大容量普通、台式高速离心机项⑵负压吸引器、冲洗设备⑻低温电冰箱、恒温水浴箱⑶照明灯、紫外线消毒灯⑼低压、高压电泳仪目⑷常用消毒药品或制剂⑽恒温水浴摇床、恒温震荡器⑸必备抢救设施及物品件⑾普通天平、分析天平⑹手术包⑿PCR热循环仪、液体混名合器⑺供血、配血、输血设备⒀磁力加热搅拌器、酚蒸馏器⑻供氧、抢救监护设备⒁三用紫外分析仪称⒂紫外分光、荧光分光光⑼消毒设施（高压灭菌锅）度计⑽有关检验等辅助设施⒃酶标仪、同位素检测仪⑾转送危、重病人设备⒄其它注：栏目不够请加附页提交文件、证件和上级主管部门意见申请母婴保健技术服务执业许可登记提交的文件、证件名称上级行政主管部门签署意见首办：1、当地卫生行政主管部门批准设置文件；2、《医疗机构执业许可证》及其副本；3、可行性报告；4、从业人员的《母婴保健技术考核合格证书》，学历证书，职称证书或相关工作经历证明，临床医师和B超诊断医师需还提供医师资格证书、执业证书；5、开展母婴保健专项技术服务场所平面布局图；6、母婴保健技术服务仪器设备清单及数量；7、母婴保健诊疗组织设置情况（主任、办公室、资料室等）和医学伦理委员会设置情况、设置批文；8、规章和操作规程目录清单：人员、人员行为准则、诊疗常规、实验室操作规范、质量控制管理规定、标本采集与、专科档案建立与管理制度、疑难病例会诊制度、转诊制度及跟踪观察制度、统计汇总及上报制度以及患者知情同意制度等。9、、市级卫生行政部门组织的专家论证报告。校验：1、《母婴保健技术服务机构执业许可证》正副本原件及复印件；2、提交《医疗机构执业许可证》正副本复印件；3、有关医师的《母婴保健技术考核合格证书》；4、相关医师资格证书、执业证书复印件。年月日（章）受理、审查、领导核批受理审查人员意见签字：年月日分管领导意见签字：年月日主管领导核批签字：年月日核准登记事项登记号（医疗机构）：□□□□□□□□□□□□□□□□□□医疗保健机构类别：名称：地址：邮编：□□□□□□法定代表人（主人负责人）：所有制形式：服务对象：服务方式：申请技术服务审批项目：核准技术服务许可项目：核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告情况批准文号核准日期领证人签字：领证日期：发证人签字：发证日期：登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字：年月日医疗保健机构开展母婴保健技术服务登记、公告、刊登情况记录记录人签字：年月日备注