实习护士输液换药错误不良事件评析正式版

实习护士输液换药错误不良事件评析不良事件经过实习护士误将26床液体为+6床更换液体输完后实习护士与患者同时发觉错误错误结果两瓶输入液体加入药品名称相同,剂量不一样不良事件后果患者到医患办投诉,引发精神担心,不信任护士诊疗行为。不满意责任护士道歉,经反复沟通、继续观察不良反应,半月后患者被动接收医患办处理意见出院。定性:三类不良事件(未造成后果事件:即使发生错误事实,但未给病人机体与功效造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。)关键原因护士带教实习护士未根据带教程序做到护理操作放手不放眼。工作责任心不够,未严格实施输液步骤、查对。（反问式核查）护士/护士长巡视不到位关键方法选择高素质启蒙者带教老师,严格实习生带教及落实关键制度关键步骤,比如更换液体反问式核查五常法管理,比如:配置液体固定次序、位置放置护士长、护士落实巡视质量高危时段护理管控图片实习护士发生差错事故种类1.加药后忘记在瓶签上署名2.换吊水时忘记在大卡上署名3.忘记把消毒后体温整理好4.忘记把消毒后湿化瓶整理好5.不小心丢失体温表6.不小心打坏体温表7.加药时未查对药品剂量,造成药品剂量少或多8.加药时未查对输液水剂量,造成药品加在过少或过多水中9.加药时未查对输液水种类,造成0%GS,5%GNS,5%GS之间错误10.输液时滴数错误,A速变成了B速,或B速变成了A速,或滴速不符合要求11.皮试时未问询三史12.测血压时床号错误13.换错吊水14.发错口服药60%用药错误实习护士发生护理差错缺点情况本科生(占15.79%),大专生人(占84.21%)。---------------与她们受教育程度、社会阅历、动手能力和知识贮备相关。未严格实施三查七对与自信独立做事----------------被护生认定是发生差错缺点关键原因。实习中后期因为对基础操作积累了一定护理经验,操作熟练度有所提升,带教老师亦有所松懈,也会造成犯错。静脉推注药打成肌肉注射;病人问问不懂装懂。----------------给予病人不正确甚至错误健康教育及相关护理指导。工作时心态、注意力、她人干扰、病人不配合等。①手把手教,以实习护士看为主,②放手不放眼,以实习护士做为主,③放手不放心,以检验实习护士为主（但要适时进行检验,放手不放心）放手又放眼“三步曲”带教倾注真情,改善独生儿女自我意识配置液体序号五常法管理固定床号长久输液加床输液新入院输液时间用药配置液体序号分区摆放更换液体药品核查关键关键点核查环节摆药核查配药核查换液核查巡视核查拔针核查更换液体患者核查关键关键点三查七对反问核查式巡视病人,不是巡视病房。巡视目是关心病人,观察病情,立刻处理,同时关注护理质量。输液巡视有质量巡视护理实习护士巡视责任护士巡视护士长巡视夜班护士巡视质量督导巡视与老师一起了解病情,不懂立刻请教老师特殊病人要看护理指导及向老师学习,尽可能与老师一同巡视独立处理病人治发觉异常情况,立刻汇报老师对自己所负责病人做到到心中有数对于正在进行治疗护理部位要注意查看,掌握多种诊疗护理不良反应要尤其重视病人不适反应和精神情况确定重病人及有特殊诊疗病人（特殊情况）需要巡视时限对全部正在进行诊疗及置管（管道）病人查看局部及病人反应对病人异常行为及入睡有问题病人认真观察对于重患、特殊病人认真观察病人情况,了解责任护士护理质量及效果,达成立刻了解、修正、指导病人及护士作用做到使病人及家眷放心及得到重视和抚慰效应,发觉护理效果不好,或有问题病人立刻汇报医生或请会诊对危重或特殊病人进行护理效果巡视了解检验变成对病人关心和对护士专业支持护士长五查房制度早晨诊疗高峰阶段巡视病房,关键了解患者心理情况,检验诊疗、护理、健康教育实施情况及病房管理质量。时间用在哪里，你的结果就在哪里20%的重要工作要用80%的时间保证完成时间管理我们不缺少学习缺少练习（不用于到实践中就等于白学）专家是持续学习出来的（看似简单，先试试再说）每天进步1%一年之后365%总会有质变的一天最有效的学习方式就是“做”（“听”能吸收２0％；“说”能吸收５0％；“做”要吸收７0％）学习管理输液太多轻易犯错,医生、药师指导有没有效控制用药？相同用药性能、多个用药名称、剂量分型是否有愈加好辨识方法？太多小剂量输液能否更方便护士控制滴速？思索高危时段护士长立刻调配与高效管控能力把关各层级护士各班次、各项制度关键步骤提升巡视质量,做到过程管控增加实习护士不良事件情景教学,更换液体关键操作指导及验证培养带教老师责任及荣誉感提议观念决定一切细节决定成败细节做到了极致就是精品风险管理落实到每一个操作细节中