手术安全核查表(三方核查)

Xx人民医院手术安全核查病人姓名日期1•患者麻醉手术前（开始）■手术医师、麻醉医师及护士共同确认患者身份口手术部位口手术方式口知情同意口■手术部位标识是□否口■麻醉安全检查完成口■血氧监测建立是□否口■患者过敏史有口无口■气道障碍或呼吸功能障碍△有口设备/提供支持口△无口■静脉通道建立完成是口否口■皮肤完整性检查是□否口■计划自体□/异体输血口△是口否口■假体口/植入物口/金属口△有口无口■其它：有口无口手术医生签名：麻醉师签名：巡回护士签名:科别住院号2•皮肤切开之前（暂停）■手术医师、麻醉医师及护士共同确认患者身份口手术部位口手术方式口手术体位口■手术风险预警：手术医师陈述：预计手术时间口预计失血量口强调关注点口麻醉医师陈述：强调关注点口应对方案口手术护士陈述：物品灭菌合格口应对方案口仪器设备完好口■术前60分钟内给予预防性抗生素是口否口■需要相关影像是□否口■其它：有口无口手术医生签名:麻醉师签名：巡回护士签名:实施手术名称3•患者离手术室之前（结束）■手术医师、麻醉医师及护士共同确认■记录实施手术的名称口■清点手术用物口数量正确口数量不正确口（患者资料和签名口）■手术标本确认口患者姓名口病案号口■皮肤完整性检查是口否口■引流管有口无□■尿管有□无口■其它管路：■仪器设备需要检修是□否口■病人去向：PACU□△回病房口ICU□■其它：有口无□在与核对项目相应的框内"□”打钩％”即可完成!手术医生签名：麻醉师签名：巡回护士签名：