疾病相关的体位管理

疾病相关的体位管理体位概述体位是指患者身体所处的状态，体位的改变对于某些疾病的诊断具有一定的意义，常见体位主要包括以下一些方面：1、自主体位是指身体活动自如不受限制，一般来说在临床上常见于正常人，轻症或疾病早期的病人。2、被动体位是指患者不能自己调整或变换身体的位置，一般来说，在临床上常见于极度衰弱或者是意识丧失的患者。3、强迫体位是指患者为了减轻其痛苦而在临床上被迫采取某种特殊的体位。常见卧位：平卧位、半卧位、端坐位、侧卧位、俯卧位、去枕平卧位、中凹卧位、膝胸位、截石、仰卧位，头高足低位以及头低足高位、变化体位。体位的变化对疾病影响最大的是呼吸系统和循环系统。体位与疾病相关平卧位：水平仰卧位时，重力对于循环系统的作用减少，回心血量增加顶内压将增高，由于心脏、隔肌的压追，肺容量会减少，顺应性也减少，适用于循环血量不足、血管扩张致静脉回流减少的病人，如休克或血流动力学不稳定及下肺野有病变的病人右心衰竭、肺水肿、颅压增高、有呼吸功能障得、肥胖者不宜采用此体位。半卧位：常见于腹部有炎症或部手术的病人，采取这种体位的目的是减少伤口处张力，缓解疼痛，半坐卧位有利于食物通过幽门进入小肠，减少胃内容物潴留，从而有效减少反流及误吸，半卧位还可使膈肌下降，减少呼吸时的阻カ，增加吸气肺扩张时胸膜腔的负压，有利于肺扩张和改善通气功能，可防止胃内容物反流入呼吸道及预防呼吸机相关性肺炎(VAP)的重要措施。常用于心肺疾患所引起的呼吸团难、机械通气、颅内高压、腹盆腔手术后或有炎症和感染、头面部手术后的病人，半卧位也可能导致尾部发生压力性溃疡的危险性增高，低心脏指数、低血压、外伤性脑损害、医嘱禁忌等情况。端坐位：常见于支气管哮喘的病人，目的是缓解呼吸困难。侧卧位：侧卧体位的优点是可防止意识不清的病人误咽呕吐物和血液，侧卧位对血压的改变个体差异很大，对低心输出量、低体温及使用血管活性药的病人影响比较明显，单侧肺疾患的病人应采用健侧卧位，肺气肿、肺出血及间质性肺气肿禁忌健侧卧位。5、俯卧位：改善：①降低压力，增加肺容积②降低胸壁顺应性③增加呼气末肺容积④改善氧合⑤实现体位引流，但心输出量、有效肾血流量、肾小球滤过率均没有明显改变。可减轻脊背肌肉的紧张程度，见于脊柱疾病。禁忌证：为休克、急性出血、复合伤、怀孕、颅内高压、近期腹部手术、脊柱不稳定，并发症为神经压迫、肌肉压伤、静脉瘀血、视网膜损伤、气管插管脱落、受压部位褥疮、膈肌运动受限。6、去枕平卧位：常见于椎管内麻醉术后的病人，目的是防止因颅内压减低而引起头痛。7、中凹卧位：适用于休克患者，抬高头胸部，使膈肌下降有利于呼吸，头胸部抬高30°，抬高下肢10-20°，目的是利于静脉回流，增加回心血量。8、变化体位：持续转动体位是采用自动摇摆气垫床取代静态床，将病人的体位在左右两侧之间连续来回地旋转。每侧最大的离水平线角度为40°，每小时完成6-8次的左右来回转动。对促进全身血液循环、早期预防压疮、尿路感染、坠积性肺炎、肌肉萎缩、关节变形具有重要意义。9、被迫体位：骨折患者，脊柱骨折采用平仰卧位、左右侧卧位交替;胸腰椎骨折以平卧位为主，左右侧卧位交替，骨折部位用软枕垫，脊柱背伸，防止脊柱扭曲影响脊柱稳定性的不当活动。10、头高足低位：常见于颈椎骨折而需要做颅骨牵引的病人，提供反牵引力。11、头低足高位：妊娠时胎膜早破，防止子宫脱垂。12、体位对呼吸的影响美国疾病控制中心(CDC)为预防医院获得性肺炎(NP)建议将机械通气患者床头抬高30-45°，作为临床机械通气患者的常规体位可减少回心血量，减轻肺淤，;可使膈肌下，;胸腔容积相对增大，患者肺活量增加，减轻心肺负担。13、体位对消化系统的影响高床头30°-45°，有利于食物靠动力作用通过幽门进入小肠，减少胃内容物储留，利于胃内容物排空和食物消化，可有效减少或避免反流与误吸，明显降低胃内细菌的逆向定植。14、体位对脑卒中病人的影响对于出血性脑血管病的病人，床头抬高25-30°，治疗效果较好，缺血性则用平卧位。15、体位对测量CVP的影响无论任何卧位，CVP差值均在1-2cmH2O，对危重病人也无明显影响。16、骨盆骨折：仰卧位或侧卧位，严禁坐位或患侧卧位，多发骨折或不稳定性骨折取仰卧位，减少搬动。17、四肢骨折：抬高患肢，促进静脉回流，注意指（趾）端血液循环、感觉、运动情况，防止加重，保持患肢功能位。18、股骨颈骨折：患肢外展中立位，穿防旋鞋，防止足外旋或内收。目前护理是2小时翻身一次。四、文献总结体位管理对老年髋部骨折术后卧床患者并发症的预防效果目的:探讨体位管理对老年髋部骨折术后卧床患者并发症的预防效果。:选取行手术治疗的92例老年髋部骨折患者,随机分为对照组45例和观察组47例，对照组围手术期给予骨科常规护理,观察组围手术期在常规护理基础上实施体位管理措施，干预后比较两组并发症发生率及护理满意度。护理方法对照组：给予骨科常规护理,包括入院宣教、心理护理、骨科专科护理、饮食指导及功能锻炼等,指导患者家属正确使用充气床垫，观察组在对照组护理基础上实施体位管理,护士经过专业培训考核合格后开始实施1.1术前牵引体位:遵医嘱给予有效牵引,在牵引期间根据患者的情况变换体位,如疼痛明显者,床头抬高35°卧位;骨折移位、疼痛不明显者,采取直立坐位,2h后更换为平卧位,夜间休息时床头抬高30°为宜。1.2排痰体位：床头抬高35°保持不变.患者取侧卧位,手指并拢成空心状由外向内,由下向上进行拍背,重复5次后换成对侧卧位,再次进行拍背，翻身拍背动作每2h重复1次,选择在餐前或餐后2h拍背,避免出现呕吐等不适.鼓励患者主动咳嗽,若患者因疼痛不敢咳嗽时应提前做好疼痛护理,拍背动作完成后深呼吸5次,于吸气末屏气咳嗽,将痰液咳出.1.3术后体位:术后6h内去枕平卧,在患者麻醉苏醒、生命体征平稳后即可进行简单的功能锻炼.术后6h后可适当抬高床头,患者平卧,在双下肢中间放置一软垫,患肢外展25°中立位,腘窝下5cm处垫软垫,家属为患者进行下肢按摩,包括踝部、足跟、骶尾部及下肢肌肉,2h后撤除腘窝下软垫,两种状态每2h交替1次，术后第1-2日可将床头抬高近90°，坐位进行肌肉锻炼;术后第3~4日协助患者坐于床边进行下肢功能锻炼;术后第5~6日,在做好防跌倒措施下进行不负重站立训练.出院后所有锻炼遵循循序渐进、少量多次的原则,切忌运动过量.在足跟、骶尾等压疮高发部位使用软垫保护,恢复期间严禁出现患侧卧位、交叉双腿、坐矮凳等不良体位.4进食体位:术后苏醒期进食时及进食后30min内保持坐位,避免食物反流.5口腔护理体位:取出义齿后在流动水下清洁,有自理能力者餐后自行漱口,对于开口困难者取侧卧位使用注射器进行口腔冲洗,冲洗完成后使用无菌纱布擦去残留液体。二、观察指标2.1结合患者的临床症状、影像学指标及血液检查结果判断是否有并发症,记录并发症发生率.2.2患者出院时填写本科室自制满意度调查表,内容包括医院环境、护士态度、护士技术、责任感、对患者关怀程度5个方面,每个方面满分10分.三、讨论肺部感染、压疮、泌尿系感染及下肢静脉血栓形成是老年髋部骨折患者术后卧床常见的并发症.患者在手术时,麻醉药物会抑制其咳嗽反射中枢,使呼吸道内分泌物无法排出,老年患者由于肺泡弹性下降,通气、换气功能障碍,卧床时间过长,呼吸道内分泌物蓄积,会进一步加重肺组织缺氧,出现肺不张,增加肺部感染率.老年人皮肤组织弹性较差,某一部位持续受压时可引起微循环障碍,组织缺血缺氧坏死,甚至造成深层组织损伤、溃烂.手术时间过长及皮肤组织缺血时间过长会引起压疮.另外,术后制动时,患者的心理压力增加,不敢活动,足跟、骶尾部与褶皱床单长期接触增加摩擦力也可引起压疮.留置导尿管对尿道黏膜造成损伤,加之患者术后免疫功能下降,尿道黏膜防御力降低,导致泌尿系感染.研究表明,高血压病、糖尿病、高脂血症、长期卧床、下肢制动均是下肢静脉血栓形成的危险因素。术后指导患者进行咳嗽训练、肺功能锻炼和下肢功能锻炼,协助患者以正确体位进食、专门体位下床及纠正不良体位,通过体位管理有效预防卧床并发症的发生.雾化吸入治疗可以降低痰液黏稠度,翻身拍背在物理震荡下促使痰液脱落,屏气咳嗽后顺利将痰液咳出,防止肺部感染的发生.值得注意的是,协助患者定期更换体位时动作要轻柔,避免暴力牵拉,定期更换体位可减少局部皮肤组织持续受压时间.重点部位按摩可促进局部微循环,改善组织缺血缺氧状况,避免压疮的发生.在患者病情允许情况下,术后应尽早进行功能锻炼,可有效预防静脉血栓栓塞。受压界面皮肤温度变化与压力性损伤关系的研究进展摘要：目前与压力性损伤相关的研究大多致力于压力因素的，对于局部皮肤温度、湿度等的关注相对较少。本文对患者受压界面皮肤温度与压力性损伤关系的相关研究进行综述，旨在为研究预防压力性损伤的新方法、新策略提供信息和方向。温度：调节皮肤温度主要还依靠交感神经系统来控制皮肤血管的舒张和收缩，通过增加或减少皮肤的血流量来调节皮肤温度，从而使得在当时条件下人体的产热量与散热量达到平衡[12]。皮肤温度受环境因素和个体因素的影响，前者包括空气温度、平均辐射温度、风速及相对湿度，后者包括人体新陈代谢率及服装热阻，且人体从头至脚的皮肤温度局部偏差呈降低趋势，在低温环境下局部偏差的变化范围约为7℃，在高温环境下其变化范围约为3℃。受压界面皮肤温度与压力性损伤的关系受压界面皮肤温度升高：有研究指出，局部皮肤温度升高可能会加重压力性损伤的发生，由于体温每升高1℃，机体代谢率与氧气的利用率会增加10%，组织持续受压产生缺血、缺氧和营养物质供应不足，从而增加了压力性损伤发生的易感性，对患者骶尾部及足跟部皮肤微环境(温度和湿度)的测量显示，仰卧40min后，受压局部皮肤温度升高1.5℃，对局部组织相当于施加18～22mmHg的压力。所以，受压部位的皮肤温度升高可增加压力性损伤发生的风险。监测受压界面皮肤温度的设备：连续、准确监测患者受压界面的皮肤温度，能够为护理人员提供及时、有效的数据，以采取相应的预防或治疗措施，降低患者压力性损伤发生的风险。研究者采用温度监测垫与压力垫耦合而成的一个力敏系统测量患者术中受压界面的温度和压力，温度监测垫大小为34.3cm×34.3cm，包含144个传感器，放置在仰卧位患者骶尾部区域，将其与计算机连接，数据以数值形式和彩色图像显示，数值范围10～50℃，暖色和冷色分别代表较高和较低的温度。还有研究者利用FLIRE4红外摄像机拍摄方法研究受压皮肤区域的温度分布，该相机采用非制冷微测辐射热计探测器，分辨率为320×240，热感度<0.15℃，温度范围(-20.0℃～250.0℃)，准确度±2%。临床上对于压力性损伤高危人群的皮肤温度监测设备应用越来越多，如何便捷、准确、高效地监测压力性损伤高风险部位皮肤温度，以降低压力性损伤发生率则需要临床护理人员进一步的探究。总结：皮肤温度作为微环境因素中重要的因素之一，其产生的的热信息可作为温度调节系统的一种前馈信号[39]，提供压力性损伤发生的预测信息。由于人体不同部位皮肤温度变化不同，对于压力性损伤高危患者或已发生压力性损伤患者的皮温调控可根据身体部位进行温度调节。在今后的研究中可对皮肤温度与压力性损伤相关的客观指标或临界值等进行探索，得出预防压力性损伤的客观依据。其次，有关受压部位支撑面的研究可着重于开发具有控温功能的负重软组织支撑面等。总之，在传统预防和治疗压力性损伤的基础上，对皮肤温度等微环境因素进行研究，采取多方面综合护理措施以降低压力性损伤发生率，最大程度保障患者的护理安全。体位管理对CRRT治疗非计划性下机的影响目的:探讨体位管理对连续性血液净化(CＲＲT)治疗过程中非计划性下机的影响，并分析其护理对策。方法:回顾性分析接受心脏手术患者术后肾脏衰竭等并发症而行CＲＲT60例，对同一位患者行CＲＲT期间使用2组滤器，使用第1组滤器CＲＲT期间给予常规护理，即非体位管理，使用第2组滤器CＲＲT期间给予体位管理。目前心脏外科手术大量开展，术后经常会出现急慢性肾功能衰竭等并发症，而连续性血液净化治疗(CRRT)是治疗心外科手术术后肾功能衰竭的主要方法，然而在临床护理工作中经常会出现CRRT提前下机的情况，目前临床主要因素包括滤器凝血、动脉压力、管路内较多空气等因素［1］。本文旨在分析术后体位管理对CRRT的使用时间的影响。现报告如下：1资料与方法1.1一般资料:2015年10月～2016年6月行心脏手术术后因肾功能衰竭而行CＲＲT治疗共93例患者，符合本次实验条件为60例，其中心脏瓣膜病患者20例，缺血性心脏病患者28例，主动脉夹层患者12例，以上患者均为神志清楚，使用2支以上滤器。笔者将同一患者的两组滤器的使用时间做对比，60例患者均为监护室同一位医生进行穿刺置管，采用同一厂家、同一型号的股静脉单针双腔置管，选择位置为股静脉。治疗模式均为CVVHDF，滤器型号为M150，Pirsmaflex机血流速度180ml/min。计划性治疗时间为48h，＜48h视为非计划外治疗［3］。所有数据采用SPSS19统计软件进行分析，P＜0.05为差异有统计学意义。2、实施1.2.1非体位管理:在CＲＲT治疗期间，常规翻身、改变体位，如机器出现管路压力有异常(输出压过高、输入压过低)，解除，调整体位［5］。1.2.2体位管理:患者平躺时，尽量保持行CＲＲT置管的一侧肢体伸直并外展30°～45°，为保持患者舒适，防止压疮发生，患者置管侧膝下垫软枕，臀下垫软垫，骶尾部使用减压贴，保持体位功能位;患者向置管同侧翻身时，尽量向置管一侧翻身，翻身角度不要超过30°～45°，因为翻身体位过高有部分患者会出现管路受压而出现管路压力报警的现象，同时受压侧髋部贴减压贴，翻起侧肢体、躯体下垫软枕;患者向置管对侧翻身时，根据临床实践发现尽量不要采取对侧翻身，因为很难保持置管的通畅性，也有部分患者初期没有影响，但仍不能达到置管同侧翻身时血流的效果，影响血流速度从而加快滤器凝血。同时，指导患者配合体位，患者不舒适会很难配合，而增加患者心理负担，不利于临床治疗;实施体位管理时要向患者解释体位变化的目的、重要性、配合要点，可以采取软枕、软垫等辅助工具，保证患者有效体位，确保患者舒适，体位固定牢靠，防止CＲＲT治疗期间出现反复变换、调整体位。所有体位改变的时间要根据具体患者的皮肤、营养、肢体活动能力、体重等情况计划翻身时间，同时必须采取预防压疮措施如减压贴、气垫床、垫软枕等工具，原则是在2～4h翻身一次。结果结果表明，患者基本情况相同，滤器型号一致，经体位管理较非体位管理在干预后在滤器使用时间明显延长，差异有统计意义(P＜0.05)，体位管理对预防CＲＲT非计划下机有临床意义。讨论：体位管理在心外科术后患者存在特殊的意义，首先心脏手术术后患者多需长时间卧床，局部血流不畅会影响到血滤的时间［6－8］。其次患者术后初醒血压心率会升高，动脉血路管路压力的进行性增高，会使CＲＲT机停止运转(≥250mmHg)，同样影响血滤的时间［9］。当患者清醒后到未拔出气管插管时，患者会出现躁动，使体位多变，导致导管开口点贴壁，从而影响血液流动，动脉压力进行性升高。而当患者因肾脏衰竭行CＲＲT使ICU停留时间变长的时候，患者还会出现ICU综合征，此类患者也长出现躁动使体位多变进而影响管路的使用时间。通过对患者的体位管理，此体位有效防止插管扭曲和受压。同时对患者进行必要的约束双手或置管一侧的肢体，防止体位改变造成的因素。对患者进行术前宣教，使患者术后ICU期间配合治疗，也能缓解患者术后初醒时因过度恐慌而引起的躁动［10－11］。因心外科术后患者需要长时间卧床，护理人员需要对患者进行定时翻身来减少压疮的发生，同时增加患者舒适度，提高患者配合度，但是在翻身后必然会导致体位的改变，影响置管的位置，故护理人员需了解正确体位，翻身后恢复最佳体位，因此，延长CＲＲT的期待治疗时间是很有意义的［12］。经研究发现，体位管理患者非计划下机时间明显长于非体位管理，而进一步分析发现动脉压高导致的非计划下机占主要因素，说明对体位管理后确实可以减少因体位因素所带来的压力的改变，从而使非计划下机时间明显延长［13－14］。