个案护理病历

辩证施护个案护理病历科别内三姓名罗美顺诊断慢性胃炎伴出血2011年2月8日责任护士：XXX入院评估表科别内三姓名罗美顺性别女年龄42床号19住院号31946职业个体民族汉文化程度初中婚姻状况：未婚、已婚、丧偶宗教信仰：无有过敏史：无有发病节气立春入院时间2012年2月8日入院方式：步行、扶行、轮椅、平车、背入、抱入、其他入院诊断：中医胃脘痛证型肝郁脾虚西医慢性胃炎主诉胃脘痛1年再发加重1周主要病情患者因胃脘痛1年再发加重1周于2012年2月8日9:00步行入院，伴有返酸嗳气，乏力，纳寐欠佳，二便调既往史一、生命体征：T36.5℃P70次/分R20次/分BP110/70mmHg体重40kg二、四诊（一）望诊：1.神志：有神、倦怠、烦躁、嗜睡、谵妄、昏迷、其他2.面色：如常、红润、两颧潮红、苍白、萎黄、晦暗、无光泽、其他3.形态：自如、半身不遂、步履艰难、不得平卧、双下肢活动受限、其他4.皮肤：正常、黄染、苍白、紫绀、压疮、潮红、溃烂、5.舌象：舌质：淡红、淡白、红绛、紫暗、其他6.舌苔：无苔、薄白、薄黄、黄厚、爆裂、腐、腻、其他（二）闻诊：1.语言：清楚、低微、嘶哑、謇涩、失语、呻吟、回答不切、胡言乱语、其他2.呼吸：如常、气促、缓慢、喘息气粗、其他3.咳嗽：无、有：无痰、有痰：色（白、黄、铁锈、血痰）；质（清稀、黏稠、）；其他4.嗅气味：无异味、有（臭、腥臭、酸臭、腐臭）、其他（三）问诊：1.饮食：正常、纳呆、多饮易饥、不能按时、留置胃管、恶心、呕吐、禁食、其他2.口渴：正常、不渴、口渴欲饮、渴不欲饮、其他3.听力：正常、下降（左、右）、耳聋、其他4.视力：正常、下降，失明（左、右）、其他5.睡眠：正常、难入寐、易醒、彻夜不眠、多梦、早醒、辅助用药其他6.大便：正常、便秘、秘结、柏油样、便溏、泄泻、失禁、造口、其他7.小便：正常、频数、癃闭、尿少、失禁、留置尿管、造瘘、血尿、混浊、疼痛、其他8.嗜好：无、吸烟、饮酒、酸、甜、辣、肥甘、其他（四）切诊：1.脉象：正常、浮、沉、迟、数、弦、滑、涩、洪、细、结代、短绌、其他2.脘腹：正常、胀满、腹痛喜按、腹痛拒按、其他三、心理社会评估1.情志：平和、开朗、易怒、忧郁、焦虑、恐惧、内向、其他2.对疾病：了解、部分了解、不了解3.家庭关系：和睦、紧张、其他4.经济状况：医保、自费、新农合、其他5.自理能力：自理、需协助、不能自理6.生活起居：合住、独居、其他主管护士签名XXX上级护士或护士长签名XXX时间2012年2月8日护理诊断/问题项目表科别内三姓名罗美顺性别女年龄42床号19住院号31946 日期 时间 护理诊断/问题（相关因素） 签名 日期 签名 2012-2-8 10:00 舒适的改变---胃脘胀痛：（与胃粘膜炎性病变有关） XXX 2012-2-12 A XXX 2012-2-8 10:00 忧郁：（与病情反复病程迁延有关） XXX 2012-2-10 B XXX 2012-2-8 16:00 营养失调：低于机体需要量（与纳呆、消化吸收不良有关） XXX 2012-2-12 B XXX 2012-2-8 17:00 睡眠形态紊乱：与阴阳失交阳不入阴有关（久病体虚、情志所伤） XXX 2012-2-14 A XXX 2012-2-9 16:00 活动无耐力：（与体虚、不愿活动有关） XXX 2012-2-14 A XXX 2012-2-9 09:00 恐惧：（与肠镜检查有关） XXX 2012-2-9 A XXX评价：A.已解决，稳定。B.基本解决，有明显改善。C变化不明显，稍有缓解。D.无进展，未解决。E.恶化。护理措施：内容包括生活起居护理、饮食护理、给药护理、情志护理、病情观察、临症（证）护理、健康（康复）指导1P舒适的改变---胃脘胀痛8\210:001）嘱病人多卧床休息2）注意胃脘部保暖，特别是做腹部艾灸时3）胃脘部胀痛时可顺时针按摩腹部，或按压内关、合谷、足三里4）多巡视、多与病人交谈，或开电视给病人看以分散其注意力5）中药宜热服，服后盖被保暖2P忧郁8\210:001)注重病人的精神调摄，多给予蔬导，使其神志安宁，精神愉快2）指导家属多关心、多安慰病人3）指导病人多吃深水鱼、菠菜及适量的香蕉以调节情绪，给予脾胃病饮食养生知识宣教:如饮食中加一些当归、黄芪、酸枣仁、百合、园肉等以健脾养心安神、4）遵医嘱予抗忧郁药物口服3P营养失调：低于机体需要量8\216:001）给病人讲解饮食调理的重要性、必须性、长期性2）鼓励病人高蛋白、高维生素、高热量、易消化的软食或半流食，注意食物的色香味，少量多餐，不宜过饱，忌辛辣、肥甘粘腻、寒凉之品，忌浓茶、咖啡、及酸性等刺激性饮料。3）忌喝浓的鸡汤及过甜的食物以免胀气，如嗳气频频、脘腹胀满不适可常吃山楂神曲茶4P睡眠形态紊乱：与阴阳失交阳不入阴有关8\217:001）指导病人生活起居有节、生活规律，2）病人睡前遵医嘱予足浴，忌谈论兴奋话题3）保持病区安静，为病人提供最好的睡眠环境5P活动无耐力9\210:001）与病人沟通，给其解释适当参加体力活动以增强体质的必要性2）讲解活动的目的、方法、注意事项，并商讨活动计划16:002）指导病人活动：循序渐进，床上—床边—室内—室外，注意安全，可采取散步、做操等，活动量逐渐增加，以不感到疲劳为宜6P恐惧9/209:001）加强护患沟通，耐心地向患者介绍检查方法、安全性、医生的技术水平指导患者术中与医生的配合技巧，尽最大努力减少患者的应激反应2）护士交谈时语言诚恳、亲切，通过交谈解除病人的忧虑和恐惧，减轻患者的心。理负担，以征得患者的同意及合作9/209:303）指导患者服药饮水,接着排6次~7次大便，直至大便为清水样，中午禁食，下午开始检查，需有家属陪同，检查前进食固体食物，禁水9/215:004）术中动作轻巧、准确地配合医生插镜。插镜开始至肠镜到达回盲部全过程检查，密切观察病人的面色、心率、脉搏、腹部情况，注意询问病人的感受，预防检查中出现的并发症如肠出血，肠穿孔的发生。出院评估表科别内三姓名罗美顺床号19住院号31946入院日期2012-02-08手术日期出院日期2012-02-18手术名称出院诊断：中医胃脘痛西医慢性胃炎疾病转归：痊愈、好转、稳定、恶化、自动出院、死亡。1、出院评估1.对疾病认识程度：了解、部分了解、不了解。2.心理状态：稳定、焦虑、压抑、否认、对抗。3.自理能力：自理、协助（进食、入厕、沐浴、穿衣、行走）、完全依赖。4.皮肤情况：完整、干燥、破损、褥疮。5.宣教内容：自理技能、就诊指导、功能锻炼、病因预防、心理护理。6.宣教方式：讲解、示范、宣传单。7.对宣教理解程度：完全理解、部分理解、不理解。8.并发症：无、有（肺部感染、尿路感染、压疮、伤口感染、静脉炎、口腔感染）。2、出院指导（一）用药指导1.按医嘱服药奥美拉唑每次2#12小时1次2.特殊用药指导无（二）养生指导1.生活起居起居有常，生活规律，温湿度适宜2.情志调节畅情志，增加户外活动，增加社交4.日常活动宜低强度：慢跑、登山、气功、做早操5.功能锻炼无（三）特殊指导（包括复诊时间和就医指征）定期复查胃镜不适时随时就诊主管护士XXX护士长或上级护士XXX日期2012年02月18日护理体会（小结）：1、胃病属于慢性疾病，不是一朝一夕可以治好的，普遍存在反复发作现象。现代社会的快节奏总让人们为如何保胃伤透了脑筋，胃病应三分治七分养，慢性胃炎的护理工作十分重要，在临床治疗慢性胃炎及预防发作中发挥着重要的作用。2、针对慢性胃炎，从生活、药物、心理上进行全面积极的护理，使患者逐步达到规范化用药，增强患者自我保健能力，正确面对疾病3、应加强宣传，使患者生活规律化，急性发作或症状明显时应卧床休息，避免精神紧张和过度疲劳，保持乐观情绪；加强饮食管理，进丰富而容易消化的营养食物，不暴饮暴食，避免进粗糙而刺激性食物，根据病情变化，可进流质或半流质4、对养生保健及慢性胃炎饮食疗法有了更深刻的理解发言