首次护理记录单(精神科)

------------------------------------------作者xxxx------------------------------------------日期xxxx首次护理记录单(精神科)【精品文档】【精品文档】【精品文档】【精品文档】【精品文档】【精品文档】中山大学附属第三医院入院/转入护理记录单（精神科）床号：姓名：性别：年龄：病区：登记号：一、基本情况职业：民族：入院（转入）时间：婚姻状况：□未婚□已婚□离异□丧偶教育程度：□文盲□小学□中学□大专以上宗教信仰：□无□有资料来源：□患者□家属□朋友□其他入院诊断：入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车主诉：既往病史：过敏史：□无□有过敏源：□不明确□明确二、一般护理评估意识状态：呼之□能应□不应；对答□切题□不切题；语音述：□清楚□含糊□失语进食方式：□自行进食□协助进食□经鼻胃管□经鼻肠管□胃肠造瘘管；咀嚼困难：□无□有口腔黏膜：□完整□溃疡□白斑□红肿□其他：；吞咽困难：□无□有睡眠：□正常□难入睡□易醒□早醒□多梦□使用辅助药物：排尿：□未发现异常□尿频□尿急□尿痛□尿失禁□尿潴留□留置尿管□其他：排便：次/天（1次/天）；□便秘□腹泻□失禁□造瘘□其他：四肢活动：□自如□无力□偏瘫（□左上肢□左下肢□右上肢□右下肢）□截瘫□全瘫自理能力：□完全自理□完全依赖□需协助皮肤状况：□完整□破损□其他生活习惯：吸烟：□无□有支/天；嗜酒□无□有两/天；其他嗜好□无□有其他症状和体征：日常生活能力（Braden指数）分疼痛评分（NRS评分）分压疮危险评估（Braden指数）：分跌倒危险评估（Morse）：分三、专科护理评估仪表：□整洁□不整洁□怪异接触：□主动□被动□一般□差定向力：□正常□障碍记忆力：□正常□减退注意力：□集中□不集中自知力：□完整□不全□缺失感知觉：□错觉□幻觉□未引出异常□其他思维：□妄想□奔逸□迟缓□贫乏□中断□破裂□散漫□强迫观念□未引出异常情感：□适当□高涨□低落□淡漠□焦虑□恐惧□倒错□易激惹语言：□增多□减少□未引出异常最常用语言意志：□如常□增强□减退□其他自杀观念：□无□有行为：□协调□兴奋□伤人□毁物□自伤□自杀□自语□外走□违拗□木僵□其他四、宣教□住院须知□物品管理□作息□探陪□订餐□介绍主管医生、责任护士□其他：五、护理重点或问题责任护士：记录时间：年月日时分审核人：审核时间：年月日时分