颅内动脉瘤课件

LOGO颅内动脉瘤神经外科一病区樊玲玲主要内容 动脉瘤的定义，病因，临床现及分型 目前主要治疗 术前术后护理 相应并发症的观察要点www.themegallery.comwww.themegallery.comHotTip颅内动脉瘤是由于局部血管异常改变产生的脑血管瘤样突起，是一种神经外科常见的脑血管疾病，多见于成人（30—60岁），青年人较少。多发生在脑底动脉环。其主要症状多由于动脉瘤破裂出血引起，部分是由于瘤体压迫脑血管痉挛及栓塞。 大多数患者是在脑出血或SAH后进行DSA才被发现，少数患者是因为出现了颅内占位病变的症状和体征或是在为其他目的进行影像学检查时才偶尔被发现。 颅内动脉局部中层平滑肌层的缺陷，长期血流冲击致内弹力板破坏，是目前认为颅内动脉瘤形成的主要原因。www.themegallery.com病因 1.先天性动脉瘤最为多见，占80%～90%，大多呈囊状。多发生在脑底动脉环的动脉分叉处，此处与动脉中层最薄弱而又承受血流冲击力最大有关。 2.后天因素与动脉硬化有关，称为动脉硬化性动脉瘤；占10%～18%。 ３.感染性动脉瘤又称霉菌性或细菌性动脉瘤，占0.5%～2.0%。 ４.外伤性动脉瘤又称假性动脉瘤，占0.5%左右。www.themegallery.comwww.themegallery.comCycleDiagram ①感染、创伤、肿瘤、颅内合并动静脉畸形、颅底血管瘤发育异常。②出血的多发因素：各种运动、情绪激动、排便、用力分娩等。发病原因主要分类形态和大小 形态：大致分为囊状（球形、葫芦形、漏斗形）梭形及壁间动脉瘤。 大小：按直径大小分为四类小动脉瘤：小于0.5cm 一般动脉瘤:大于0.5cm小于1.5cm大型动脉瘤:大于1.5cm小于2.5cm巨大动脉瘤:大于2.5cmwww.themegallery.com 按病因分类先天性动脉瘤感染性动脉瘤外伤性动脉瘤动脉硬化性动脉瘤www.themegallery.com按形态分类：囊性动脉瘤梭性动脉瘤夹层动脉瘤不规则型www.themegallery.com 按大小分类小型：<5mm中型：5~10mm大型：11~25mm巨大型：>25mmwww.themegallery.com 按部位分类Willis环前循环动脉瘤颈内动脉大脑前动脉大脑中动脉Willis环后循环动脉瘤椎动脉基底动脉大脑后动脉www.themegallery.com脑底动脉环（willis环）www.themegallery.com 连接大脑半球前循环及椎-基底动脉系统的大吻合 在缺血性脑血管疾病是侧枝循环最充分的供血来源 组成：前交通动脉（AcoA）、双侧大脑前动脉近侧段、颈内动脉分叉部、双侧后交通动脉（PcoA）、基底动脉顶端、双侧大脑后动脉近侧段www.themegallery.com 在颅底面蝶鞍上方的脚间池内，下视丘及第三脑室下方，围绕垂体柄和乳头体; 视神经及动眼神经上方，在视束下方通过，在小脑幕及颞叶的内侧形成一环形的血管吻合。 Willis环在发育上常常有部分缺失使环不完整www.themegallery.com 1右侧大脑前动脉A1 2左侧大脑前动脉A1 3前交通动脉 4右侧后交通动脉 5左侧后交通动脉 6右侧大脑后动脉P1 7左侧大脑后动脉P1 8基底动脉顶端www.themegallery.com临床表现1.出血症状：动脉瘤破裂是引起蛛网膜下腔出血最多见的原因。表现起病急，剧烈头痛、恶心呕吐，意识障碍与精神失常。脑膜刺激征多见。亦可形成颅内血肿，产生偏瘫及意识障碍。www.themegallery.com临床表现2.非出血症状：由动脉瘤本身对邻近神经、血管的压迫而致，多与动脉瘤的体积和部位有关。(1)颈内—后交通动脉瘤常引起患侧动眼神经麻痹，眼睑下垂，瞳孔扩大，眼球外斜，甚至视力下降。(2)前交通动脉瘤：常引起丘脑下部功能紊乱，尤见于出血时，有意识障碍、智能障碍、消化道出血等表现。(3)大脑中动脉动脉瘤有时引起癫痫、轻偏瘫。(4)椎基底动脉瘤可出现肢体不对称的瘫痪，锥体束征，甚至可出现吞咽困难、声音嘶哑等症状。www.themegallery.com检查 全血管造影是目前诊断颅内动脉瘤的最常用方法，但较为复杂，有一定的创伤是和风险。在血管造影后我们可以通过血管栓塞的方法闭塞颅内动脉瘤 颅脑CTA是诊断颅内动脉瘤快速、便捷、有效的方法。www.themegallery.com分级Ⅰ级：微量出血，无症状或有轻度头痛和颈项强直。 Ⅱ级：有少量出血，清醒，头痛较重，脑膜刺激征明显，可有Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ颅神经受累症状。 Ⅲ级：中等量出血，嗜睡或朦胧，颈项强直，有神经系统障碍和颅内压增高表现。 Ⅳ级：中等量或较大量出血，有明显神经系统功能障碍、浅昏迷和颅内压增高表现。 Ⅴ级：严重出血，昏迷，对刺激无反应，有一侧或两侧瞳孔散大、去脑强直和病理呼吸等濒危状态。www.themegallery.com疾病危险性 动脉瘤一旦发生出血，部分病人在短期内还会发生在再出血，颅内动脉瘤破裂后最主要的风险为再破裂出血。 颅内动脉瘤第二次破裂出血死亡率为60% 第一次出血保守治疗后存活者一年内死亡为35%五年内死亡为51%www.themegallery.com颅内动脉瘤直接威胁生命和神经功能如何治疗？www.themegallery.com治疗再破裂出血、脑血管痉挛、脑积水是动脉瘤性蛛网膜下腔出血的最主要危害，临床的治疗及护理均以处理上述三点为中心 颅内动脉瘤破裂出血后，在未消除动脉瘤前，应给予适当镇静、保持大便通畅、避免病人用力、控制血压于一定水平等手段以减少在破裂出血的风险 使用药物（尼莫同）减少脑血管痉挛的发生率 在动脉瘤消除后，可通过腰穿等方法引流蛛网膜下腔内出血，减少脑血管痉挛及脑积水的发生率www.themegallery.com尼莫同或尼莫地平 钙离子拮抗剂：可明显改善预后并能降低动脉瘤破裂患者的迟发性脑缺血的发生率，药理作用：1、对脑血管的作用：抑制平滑肌收缩，达到解除脑血管痉挛的目的。2、对神经系统的作用：本药可选择性扩张脑血管，增加脑血流量，从而起到脑保护作用。www.themegallery.comwww.themegallery.com 非手术治疗：（1）降低颅内压（2）控制血压（3）控制及预防癫痫介入治疗：动脉瘤栓塞治疗手术治疗：治疗动脉瘤的最好治疗方式为动脉瘤夹闭术。Contents治疗方法手术治疗www.themegallery.com 目的 ①防止或减少动脉瘤出血的机会； ②保证正常的脑血液循环，尽可能不发生 脑缺血性神经功能保碍。www.themegallery.com手术时机 ①患者术前的情况：根据动脉瘤的分级评定，一般而论，属Ⅰ、Ⅱ级的病例不需等待而尽早手术；Ⅲ级的病例应稍等待至意识较清醒时手术为宜，多在出血后1周以后手术；Ⅳ、Ⅴ级病例，除有明显的颅内血肿或脑积水时应先行手术清除颅内血肿或脑脊液分流手术外，一般应行非手术疗法，直到患者好转后再手术； ②脑血管造影可见脑血管痉挛情况 ③颅内压增高的程度：颅内压增高对手术不利，予以相应治疗，待患者情况改善后再手术； ④脑血供情况：有脑缺血或脑梗死的病例手术最好推迟。但对年轻患者虽有偏瘫等神经功能障碍，CT扫描示有低密度脑梗死，如患者意识比较清醒，认为仍可早期手术。对高龄、有高血压、心脏病等，手术应延迟进行。脑扫描提示脑血流量低者，应延迟手术。www.themegallery.com手术方法 开颅暴露动脉瘤并对它作各种手术的直接处理。如动脉瘤颈夹闭或结扎术、动脉瘤孤立术及动脉瘤壁加固术，其中动脉瘤颈夹闭或结扎术是最合理最有效治疗动脉瘤的手术方法。此法既能闭塞动脉瘤、防止破裂出血，又能保持载瘤动脉通畅，维持正常脑血液供应，是最理想的治疗方法：www.themegallery.comwww.themegallery.com颅内动脉瘤术中模拟图动脉瘤术前术后DSA对比www.themegallery.com术前护理 严密监护，绝对卧床 重点观察病人意识状态瞳孔，神经体征等，警惕有无动脉瘤破裂和脑血管痉挛发生。 保持病室安静，减少外界刺激，对情绪紧张、躁动不安的病人遵医嘱酌情给安定和镇静药。 控制高热，预防抽搐。 保持大便通畅，便秘时可使用润肠剂及缓泻剂，但禁止灌肠，防止颅内压增高。www.themegallery.com术前护理 如有意识障碍加重，立即复查CT 预防脑血管痉挛如尼莫地平静脉注射或口服 意识障碍较重的病人，保持呼吸道通畅 心理护理，稳定病人情绪 生活护理www.themegallery.com术后观察要点 意识 瞳孔 生命体征，神经系统体征 引流管 切口www.themegallery.comwww.themegallery.com介入治疗（血管内栓塞术）机械性填塞示意图www.themegallery.com 改变局部血流动力学因素 www.themegallery.com 改变局部血流动力学因素非手术治疗适应症 ①急性蛛网膜下腔出血的早期，病情的趋向不明确； ②病情严重的Ⅳ、Ⅴ级病例不允许作开颅手术，或手术需延迟进行； ③动脉瘤位于手术不能达到的部位； ④拒绝手术治疗或等待手术治疗的病例。www.themegallery.com具体 ①患者应绝对卧床休息，头部可稍抬高； ②严密观察患者血压、脉搏、体温、呼吸、瞳孔及意识的变化； ③加强护理，预防各种并发症； ④用导泻剂防止便秘； ⑤有蛛网膜下腔出血时按蛛网膜下腔出血治疗进行； ⑥血压过高的患者适当用降压药物，必要时给予控制性低血压； ⑦止血剂和抗纤维蛋白酶制剂的应用； ⑧抗脑血管痉挛的治疗； ⑨防治脑积水的措施。www.themegallery.com出院指导 注意劳逸结合，不宜过度疲劳，多做身心舒缓运动 多吃蔬菜水果，保持大便通畅 加强自我保健意识，自感不适随时复诊 康复锻炼 术后DSA复查 随访www.themegallery.com疗效评价 1.治愈：动脉瘤切除或消失，症状消失，恢复正常工作。 2.好转：间接手术或动脉瘤未切除，临床症状明显好转，部分恢复工作。 3.未愈：动脉瘤未处理，症状无改善。www.themegallery.comLOGOLOGO护理记录写要求LOGO2019年9月1日起卫生部颁布的《医疗事故处理条例》明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及护理记录。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。LOGOLOGO⑷护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。⑸护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。⑹因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6小时内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。LOGO例: 顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写2009-6-1910AM，以后只写6-20时间，时间具体到分钟 第二行空两个格开始写内容。 另起一行并在行末尾签全名。LOGO2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记录，连贯有序，体现护理记录的连续性⑴护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。⑵护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。⑶护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。LOGO 入院至出院连续性从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。 各班交接的连续性 护理记录内容的连续性LOGO3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。⑴诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。⑵根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。⑶护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。LOGO4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。5.如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。LOGO二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式⑴一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录3次，并视病情变化随时进行病情记录。⑵二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-2次，若有病情变化应及时记录。⑶三级护理的患者每周至少有病情小结记录1次，若有病情变化应及时记录。LOGO2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。3.新入院患者护理记录应在患者入院后24h内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。LOGO4.手术患者护理记录，有以下几种。⑴术前记录:一般在术前1日记录。记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）⑵术后记录:患者返回病房处置后应立即记录。记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）LOGO5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）6.出院记录：一般于出院前1～2天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。LOGO三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录1～2次。LOGO3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后6h内据实补记。4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。LOGO5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。6.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：7am～7pm用蓝色水笔画横线总结12h出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录12h病情变化；7pm～7am用红色水笔在其下画横线总结24h出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。LOGO四、客观性、主观性资料1.客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。LOGO2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察、判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识。LOGO例： 护理问题 客观资料 主观资料 尿潴留 患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊 由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高 便秘 患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感 因活动量少肠蠕动减慢而引起排便困难 失眠 患者主诉难以入睡，每晚入眠3-4小时 失眠与环境改变有关 出血 患者心率130次／分钟，左腹腔引流管流出血性液达200ml患者返回病房患者主诉心情好 与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关术中顺利、一般情况好、患者安返病房患者心理状态良好LOGO★要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中。例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿1．床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化2．嘱患者安静少说话保持声带休息状态3．定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头45°）4．按需给予吸氧（持续氧气吸入3L／分）5．如果患者不能自主咳痰需给予吸痰LOGO◆条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录”。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。LOGO◆条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性”。所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。LOGO五、护理记录的陈述要以存在问题(现存问题、高危问题、合作性问题）采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阴性体征，为举证资料作以支持。LOGO现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温38.8℃，遵医嘱安痛定2ml肌注，给温水擦浴，协助饮水300ml。30分钟后测体温37.8℃，安静入睡。高危问题：内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约100ml，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。合作性问题：病人于3PM排出柏油样大便一次约200ml，主诉心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血1ku，急合血600ml，安慰病人嘱卧床休息，监测Bp、P、R及严密观察大便颜色。LOGO第1页例：一般患者护理记录姓名王娜性别女年龄40科别外科床号15病案号28632LOGO[例]转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于10AM由重症监护室转入普通病房。伤口无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在6.3-10.5mmol／L之间，遵医嘱继续给予0.9%盐水500ml胰岛素36u静脉慢滴维持。LOGO[例]出院记录：患者住院25天，伤口Ⅰ期愈合。患者现已能进软食，进食后无腹胀不适主诉。已恢复生活自理能力。准备明日上午出院，已做出院指导。LOGO例：手术后记录:患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除+脾切除术，于12N手术完毕返回病房。平卧位未清醒，给予氧气吸入4L／分钟。接心电监护示波窦率，体温36.2℃、脉搏88次／分钟、呼吸20次／分钟、血压130／80mmHg、血氧饱合度97%。伤口无渗出，保留营养管、左右双侧腹腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉输液通畅65滴／分钟。患者有糖尿病史遵医嘱4小时测量血糖一次观察血糖变化。LOGO练习题1.护理记录书写的原则2.病历书写的基本规范3.护理记录的分类及基本要求LOGO