精神科病史书写上海交大医学院精神卫生学系

精神科病史的书写上海交大医学院精神卫生学系病史采集的主要目的了解患者本次病情的主要现，与既往的异同之处；患者的生活经历、人格特征、家庭和社会关系；病史资料的可靠性；建立良好的医患关系。病史采集防止片面性先阅读有关医疗等；患者不宜在场；注意询问脑器质性病变的可能性；儿童病史应注意家长的心理状况；采集顺序的灵活性。住院病历的主要内容一般资料（代）主诉现病史过去史个人史家族史体格检查精神检查病史总结诊断与鉴别诊断依据治疗预后估计一般资料患者姓名、性别、年龄、婚姻状况、文化程度、职业、民族、出生地、宗教信仰、现住址与通讯地址、入院日期、供史人情况、病史的可靠性评价。（代）主诉起病，主要症状与病程；对现病史的发病异常表现、起病方式、病程特点、持续时间等的高度概括；充分表达本次就诊的理由；不超过25个字。现病史1.起病时间与发病形式急性：<2周亚急性：2周-1个月慢性：>1个月2.早期症状生活习性、学习及工作热情、态度与状况、人际交往、个人日常卫生习惯、兴趣、睡眠、个性、行为等的变化。3.症状的发生、发展与演变按时间顺序描述各种症状的的具体表现。4.既往诊治经过历次就诊的诊断，治疗情况（用药的品种、剂量、疗效及不良反应等）。5.发病后的一般情况日常生活、工作学习、饮食起居与社会交往等方面情况，有无伤人毁物、自残自杀等现象。现病史过去史严重器质性疾病及传染病；药物过敏史；预防接种史；首次入院的患者要求系统回顾。个人史1.生长发育情况2.学习、工作、生活经历等情况3.恋爱婚姻史4.月经史5.生育史6.病前性格特征、人格倾向及不良嗜好家族史家庭主要成员两系三代精神病史合作患者的精神检查一般表现认知活动情感活动意志行为一般表现1.一般状态：外貌、衣着、自愿或强制入院；2.接触情况：主动性、合作程度；3.意识状态：意识清晰度、有否意识障碍；4.定向力：时间、地点、人物定向；5.日常生活：仪表、饮食、大小便、睡眠及与人接触情况等。认知活动感知障碍：错觉、幻觉、感知觉综合障碍；思维障碍：形式，内容，逻辑；注意力：是否集中；记忆力：记忆障碍；智能；自知力。思维形式障碍语量、语速、言语连贯性；有无思维松弛散漫、思维破裂、思维中断、思维插入、思维贫乏、思维奔逸、思维迟缓、病理性赘述等。思维内容障碍妄想超价观念强迫观念思维逻辑障碍逻辑倒错性思维病理象征性思维语词新作诡辩症智能一般常识专业知识计算力理解力分析综合能力抽象概括能力自知力患者是否意识到自己目前的这些变化；是否承认这些表现是异常的、病态的；是否愿意接受医生、家人等对他（她）目前的处理方式；是否接受并积极配合治疗。处于兴奋、木僵和敌对等状态的精神检查意识状态姿势言语面部表情与情感反应动作与行为日常生活对器质性精神障碍患者的精神检查意识障碍注意障碍思维障碍智能障碍情感障碍病历举例姓名：王某某性别：女年龄（出生日期）：21岁，1983年6月16日出生籍贯、出生地：黑龙江、大庆市婚姻：未婚民族：汉族宗教信仰：无职业（职务、工种）：学生文化程度：大学在读单位名称、地址、邮政编码、电话：澳门大学（具体地址、联系方式不详）现住址：上海市某路某号联系人：王某（母亲），住上海市某路某号，联系电话为021-59****90入院日期：2004年12月2日9:00am入院次数：第一次住院供史人：王某（患者母亲）病史采集时间：2004年12月2日10:00am病史可靠性、完整性及详尽程度：可靠、欠详主诉（代）耳闻人语，猜疑被害7个月，加重3个月。现病史患者就读于澳门大学三年级，今年5月份其自觉与同学关系相处不佳，打电话给远在大庆市的母亲，告知说同学们都在讲她的坏话，走在路上则有人跟踪。其母随即赶往澳门，发现患者不去上课、独自呆在房间里且显得极为紧张，称对面房间装有监视器，自己的一举一动别人都知道了，因而洗澡时也不敢脱衣服，6月份勉强参加学期期末考试，结果有三门功课不及格，并在英语考试过程中突然将试卷撕毁，也不向老师说明原因。之后，其母亲带她至上海市心理咨询门诊就诊，当时诊断为“精神分裂症”，嘱予喹硫平治疗，最高剂量达800mg/d，患者能够配合治疗。暑假期间病情明显缓解，上述现象获得控制。但因服药后整日思睡，故而逐渐减量至400mg/d。很快病情反复，又出现听到有人和她讲话、威胁她等现象。一次在教堂参加好友的婚礼时，患者突然莫名其妙地大声喊叫：“你是不是也让我结婚，给我退掉。“回到住处，因找不到物品就冲动打母亲。又感觉房间橱柜后面的墙壁一定藏了什么东西，试探着反复敲打墙壁寻找与同学们一起外出吃饭时，患者又称：“他为什么带我去那儿吃饭？那家饭店一定是他家开的。”家属觉病情加重，而再次将喹硫平用量加至800mg/d，但病情未获明显改善，为求进一步治疗，由其母亲陪同前来住院。自本次发病以来，患者饮食如常，睡眠浅。大小便正常，日常生活可自理。有冲动打人行为，但未见消极自杀、自伤与外出乱跑等情况。过去史既往身体健康，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认食物、药物过敏史，否认高热、惊厥、抽搐、昏迷、痉挛发作及各类物质中毒史，否认手术及输血史，否认头颅外伤及骨折史，否认心、肺、肾、脑等重大躯体疾病史。预防接种史不详。系统回顾呼吸系统：否认慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难史；循环系统：否认胸闷、胸痛、心悸、端坐呼吸史；消化系统：否认慢性腹痛、腹泻、呕血、黑便史；血液系统：否认皮肤淤点、淤斑、慢性牙龈出血、鼻纽史；内分泌代谢系统：否认多尿、多饮、多食、消瘦史；泌尿生殖系统：否认尿频、尿急、尿痛、排尿困难史；神经精神系统：否认高热、惊厥、抽搐、昏迷、痉挛发作；运动骨骼系统：否认关节红肿、游走性疼痛史；个人史家中独女。母孕期无异常，足月顺产，母乳喂养。幼年生长发育正常，适龄上学，学习成绩一般，高中毕业后考入现大学，目前就读于三年级，病前与同学们相处较为融洽、和睦，性格开朗。尚无婚恋生育史。月经史：10岁初潮，行经5-6天，周期为28-30天，无痛经、经期无明显情绪波动史，末次月经为2004年11月10日。无烟酒及其他不良嗜好。否认不洁性生活史家族史否认两系三代精神疾病史，家庭主要成员如下：父亲：王某某，50岁，职员，体健，性格开朗；母亲：王某，48岁，教师，体健，性格开朗。体格检查（包括神经系统检查）神志清楚。BP：110/70mmHg，HR：86次/分，未发现特殊阳性体征。神经系统检查也未检出异常的感觉、运动等，反射正常、对称，未引出病理反射。详见“体格检查表”。精神检查一、一般情况：未发现明显异常之处1.意识：清晰，自行步入病室；2.定向力：时间、地点、人物定向良好（现在是什么时候？）“上午”（这是什么地方？）“医院”（谁送您来这儿的呢？）“妈妈”3.仪态：尚整洁；4.接触：略显被动；5.注意：尚能集中。二、感知觉：存在言语性幻听，未查及错觉及感知觉综合障碍（有看人看物变形吗？）“没有”（近来，看到什么奇怪的东西吗？）“没有”（一个人的时候，耳朵里有声音吗？）“有的”（怎样的声音？）“是许多人和我讲话的声音”（讲些什么呢？）“……”（摇头）（是不是不好说？）“没有什么声音”（显得犹豫）（你吃的饭菜中，有发现异味吗？）“没有”（坚决）三、思维活动：思维连贯，思维内容暴露不充分，存在明确的关系妄想、被监视体验。引出思维属性障碍、思维逻辑障碍及强迫性思维（您是否在学校和住所感到不安全？）“对”（为什么呢？）“没什么”（不大耐烦）（听说您的住所装有监视器？）“有的”（谁装的？）“不知道”（人家为什么要在您那里装这个？）“不知道”（那仪器是针对您的吗？）“对，是这样的”（别人说话、做事一直会针对您吗？）“我去医院，别人看到我就关门了“（为何？）“他们不希望我去，怕我”（怕你什么？）“不知道”（您觉得您的能力很强？）“没有”（您的想法自己不说出来，别人会知道吗？）“没有这样的事情”（您经常有过反复想一件事而不能够控制的情况吗？）“没有”四、情感反应：情感反应不协调、易激惹、常见无所谓表情（刚才怎么会和妈妈吵架呢？）“没有”（漫不经心)（你将你妈妈从房间里赶出来了？）“她对我凶，我也对她凶”（微笑）（您好像很开心的？）“没有什么”（表情呆板）五、意志行为：无明显意志增强或减退，未发现言语动作增多、减少或怪异行为；有时表现冲动将其母亲推出门外；也未见消极行为（有什么打算呢？）“我要回去念书，她要把我送进来”（是不是还打过你妈妈？）“我就刚才推了她一下”（你有过不想活的念头吗？）“没有，干吗不想活”六、智能：好，未发现各种智力水平减退1.记忆能力：正常（请您记64387250，然后复述？）“64387250”（第一次来这里门诊是什么时候？）“今年6月份，在心理咨询门诊看的”2.计算能力：良好（100-7……?）“93，86，79”（1/2-1/3=?）“1/6”3.常识水平：正确（黑龙江的省会城市是哪里？）“哈尔滨”（阴历9月9日是什么节日？）“重阳节，是敬老节”4.判断能力：良好（1斤棉花和1斤铁，哪个更重些？）“一样重”（鸡和鸭之间有社么区别吗？）“鸭子嘴扁、脖子长、会游泳”5.理解及抽象概括能力：良好（鸡、鸭、鹅的共同之处是什么？）“都属于家禽”（“画蛇添足”是什么意思？）“多此一举”七、自知力：缺乏（您觉得自己的精神心理状态有什么问吗？）“没有问题，我很好”（您觉得来住院有必要吗？）“没有必要，是我妈搞出来的事情”辅助检查门诊实验室检查结果显示：血、尿、粪常规无阳性发现；胸片检查结果阴性；心电图检查结果正常。病史小结1.患者女性，21岁，未婚，学生，因“耳闻人语，猜疑被害加重3月，总病期7个月”第一次送住我院；既往史：无特殊；个人史：病前性格开朗；家族史：否认两系三代精神病史。2.体格检查：神志清楚，生命体征平稳，未发现特殊阳性躯体体征。3.辅助检查：常规实验室检查结果处于正常范围内。4.精神检查：意识清晰，接触略显被动，对答切题。存在明显的言语性幻听，存在关系妄想、被害妄想（被监视体验），思维内容暴露不充分，情感反应欠协调、显得易于激惹，有时表现冲动将期母亲推出门外，病发过程总出现许多因幻觉或妄想支配下的异常行为，智能无损，自知力缺乏。诊断初步诊断：精神分裂症（妄想型）诊断依据1.症状：①言语性幻听；②关系妄想、被害妄想；③情感欠协调；④受幻觉、妄想支配所产生的异常行为。2.病情严重程度标准：①自知力明显受损；②社会功能（学习能力）受损；③丧失与周围环境的有效接触。3.病程标准：病期长达7个月之久，期间虽有缓解，但近3个月来恶化。4.排除标准：根据病史及检查所见可排除器质性精神障碍及精神活性物质所致精神障碍。鉴别诊断1.偏执性精神病：患者存在丰富的关系妄想与被害妄想，对象主要针对平时所接触的人群、而且该症状日趋明显而牢固，需与偏执性精神病进行鉴别。从患者相关症状的发展趋势分析，幻觉及妄想均产生较为突然，缺乏可理解的生活基础，病情演变过程中妄想时隐时现、时轻时重，此种情形与偏执性精神病常见的起病与生活联系紧密、症状逐渐趋于系统化而不易缓解截然不同。从其症状的具体内容分析，幻觉是原发、甚至是首发的精神症状，妄想出现唐突、内容荒谬、演变无序，患者针对此类感受的情感反应则显得不协调，寻求帮助或希望解决问题的要求不强烈，因而不符合偏执性精神病的症状特点及病情演变规律。鉴别诊断2.心境障碍：患者发病以来不愿上课，学习成绩下降明显，并伴睡眠障碍及有时出现激惹、冲动言行等现象，易与心境障碍混淆。但只要分清病情中的主流症状—幻觉、妄想、无法理解的行为举止等精神病性症状，情感症状则属于继发于精神病性症状的反应，且并无情感高涨或低落反应，因而较易鉴别。治疗方案患者呈现出典型的精神病性症状，目前正处于疾病发作期，应选择抗精神病药物作为治疗首选。具体药物使用中喹硫平前期治疗有效，本次加重主要与自行减量、不规则服用有关，故而可以继续使用。在疾病的恢复阶段应辅以个别心理治疗，以增强、巩固疗效，并提高治疗依从性。预后估计患者为首次发病，病期不长，起病于青年期，没有精神分裂症家族史，而以阳性症状为主要表现，治疗尚及时，估计治疗效果较好，预后尚佳。医生签名：2006年12月2日接触技巧临床沟通技巧医患关系的建立有关接触病人的法律和伦理问题医生应保护自身的权益谨守患者在就医过程中的权利临床沟通技巧第一印象接纳的态度观察技术倾听与回应技术提问技术肯定与接纳技术引导技术对焦技术医患关系的建立医生的素养称职的专业知识技能；对病人及其诊疗的合理认知；良好的情绪状态；符合职业要求的行为模式。医患关系的界限加强观察和告知的意义谢 谢！