医保控费管理

2018城乡居民医保控费管理医保科142536四川省南充市南部县城乡居民医保控费管理*城乡居民医保稽查问题复习 问题内容 问题内容 1 费用政策 你住院门槛费交了多少钱？ 10 就诊医院 你怎么来这家医院的？ 2 住院伙食需不需要交钱？ 11 你哪里不舒服来住院的？ 3 你出院的时候还要不要交钱？ 12 你们一起来了几个人？ 4 你知不知道医保报销多少比例？ 13 你和XXX是不是一起来的？ 5 检查治疗 你打了几瓶药水？ 14 有没有车接车送啊？ 6 你做了哪些检查？ 15 服务疗效 医生有没有告诉你检查结果？ 7 你有没有抽血做检查？（大小便检查） 16 你的主管医生是谁？ 8 你做了哪些理疗？ 17 你的治疗效果怎么样？ 9 你吃了些什么药？（长嘱登记） 18 医生或护士服务怎么样？一、医保操作控制指标--政策部份 项目 控制指标 18年 政策处置规定 医保科工作人数 ≧1人 意外伤害医保住院 24小时内保险备案 具体的意外伤害方式要备注说明 年度住院总费用 年预算增长比为5-10% 总控制费用为2978341.8-3120167.6元，预留风险金剩余额弹性结算超≦5%按60%支付；≦10%按30%支付；>10%不予结算 年度目录内次均住院费用 较上年度增长<20% 按超支比例*总额为超标扣减金额 24小时随机查房 不在院且无规范请假条，住院期间请假超过3天或住院期间人仍在上班的，外检与医嘱不符，无床头卡、病历床位与住院患者实际床位不符的 医保基金不予支付本次住院费用 药品费用占总费用比例 <% 年终清算按比率倍数扣减 自费费用控制 <8% 住院总费用*超标比例*%按年处罚一、医保操作控制指标--政策部份 项目 控制指标 18年标准 政策处置规定 全自费医疗费占总费用的比率 <% 年终清算按比率倍数扣减 政策范围内平均报销率 >% 年终结算按比率扣减 实施物理治疗的医疗费不超过住院总费用 <% 年终清算按比例倍数扣减 年平均人次住院天数 <天 年终清算按比率倍数扣减 抬高药品、、诊疗价格 超过规定加成率，对应码及监管网挂网价格不同 基金不予支付，则令多收费用退还患者 精准贫困人员月占总住院人次比率 <15% 年终清算按比率倍数扣减 同一乡镇精准贫困人员住院人次与该乡镇此类人员比率 <2.5% 年终清算按比率倍数扣减 同一乡镇精准贫困人员全年占该乡镇此类人员比率 <30% 年终清算按比率倍数扣减二、医保操作控制指标--诊治部份及其他规定 项目 控制指标 18年标准 政策处置规定 急性疾病出院带药 ≤3天 慢性疾病出院带药 ≤7天 药品费≦100元 超范围医保基金不予支付 物理治疗范围 <2周 超过医保基金不予支付 药品价格违反规定、《药品目录》限定支付范围及说明书示适应症（功能主治）、用法、用量用药无指征超疗程或超剂量用药、违反抗菌药物管理规定用药等 医保基金不予支付 药品使用与疾病不符 医保基金不予支付 检查项目与疾病不符 医保基金不予支付 缺乏住院指征 医保基金不予支付二、医保操作控制指标--诊治部份及其他规定 项目 控制指标 18年标准 政策处置规定 多收费、重复收费、套靠项目收费、超标收费、分解收费等违反价格管理规定记账 医保基金不予支付 票据、费用清单、处方、医嘱、检查报告及病程记录等不吻合，或与实际情况不一致的 医保基金不予支付 未按病种结算适应范围及认定标准进行上报，造成结算错误 医保基金不予支付 不能提供检查、检验原始记录或影像资料者 医保基金不予支付 自费和部分报销的药品、诊疗项目、材料、医疗服务设施等我，未告知患者或家属，且其未签名同意或不能提供签字资料者 医保基金不予支付 当日医保住院患者请假离院率超出协定约定值 ≦10% 每高一人拒付500元二、医保操作控制指标--诊治部份及其他规定 项目 控制指标 18年标准 政策处置规定 多超出《医疗机构执业许可证》准许范围者 医保基金不予支付，并暂停服务1个月 未建立药品、医药材料购销存台账及台账不符实际，记账量大于购进量者 暂停服务协议1个月 医保保险住院费用结算单或者（或家属）未签字确认或他人冒充签字者 医保基金不予支付 住院患者人数超过实有床位数着 医保基金不予支付，费用大于10000元以上，暂停医保服务协议1个月 违反分级诊疗政策及不遵守转诊转院程序的，不告知转诊转院义务者 医保基金不予支付，>20000元，暂停医保服务协议1个月三、医保操作控制指标 分类 普通医保疾病 危重医保疾病 其他 起付金 自付费用 住院天数 补助金 住院天数及次均费用 次均费用 生活费 出院带药 一般居民 250起 个人支付 ≦7天 0 根据病情调整 3000元左右 10元/天 3-7天 精准贫困 0 个人支付 ≧10 25%左右 4500-5000元（不封顶） 10元/天 3-7天 居民（有大病补助） 250起 个人支付 ≧15 总费用的15%左右 >5000元（不封顶） 10元/天 7天二、医保操作控制指标报销比例：一般居民80%（实际报销65%左右）；居民（大病）（实际报销比例为85%左右）；精准贫困：（实际报销比例为90%左右）控费目标：达到人均次费用3360元二、医保操作控制指标：一般患者报销举例二、医保操作控制指标：大病患者报销举例二、医保操作控制指标：精准贫困报销举例三、综合控费操作（以100例收治患者为例）1、要求控费达标：指全院住院次均费用控制在3360元；2、身份属性控费：压低一般居民费用，提高精准贫困及大病次均费用；3、控制药品消耗：控制药品消耗不良增长。4、提高报销比，禁止使用自费类药品及耗材、检查、治疗；5、提高报销比，严格控制一般居民使用乙类药品及耗材、检查、治疗；6、提高报销比，适当控制精准贫困、大病患者使用乙类药品及耗材、检查、治疗；7、年平均人次住院天数：降低一般患者住院天数，增加精准贫困及大病患者住院天数，年拉平（通）；8、调控病人高峰时床位周转率，达次均费用控制目标。 控费目的：保障医保政策执行安全、扩大医保政策收益。三、一般居民普通疾病控费操作（100例占80人次）1、控费：压低一般居民次均费用，但需满足全院次均费用控制达标；2、建议将一般居民次均费用调整为全院次均费用目标的90%左右；即3020元左右；3、根据住院人次情况，可加快调整住院床位使用周转率；4、严格控制乙类药品使用增长，如甲钴胺针、注射用氯诺昔康等；5、严格控制出院带药情况：总费用<50元，急性3天数，慢性7天；超量直接开门诊处方购买（注明门诊）；6、严格控制乙类项目检查及治疗：如：深部热疗、妇科特殊治疗、推拿、CT、DR等；7、适当控制丹参川嗪芎临床应用；8、禁止使用丙类药品及耗材、检查、治疗； 控费目标：全院住院次均费用控制在4000元左右三、精准贫困居民普通疾病控费操作（100例占15人次）1、控费：尽量提高精准扶贫居民次均费用；2、建议将精准扶贫居民次均费用调整为全院次均费用目标的135-150%；即4500-5040元（一般不封顶）；3、根据病情，适当延长住院床位使用周转情况，确保医保兜底金额；4、严格控制报销比例<80%的乙类药物应用；5、适当控制出院带药情况：总费用<100元，急性3天数，慢性7天；超量直接开门诊处方购买（注明门诊）；6、控制报销比例≤70%的乙类项目检查及治疗：如：彩超、MRI等；7、禁止使用自费类药品及耗材、检查、治疗； 控费目的：保障医保政策执行安全、扩大医保政策收益。三、大病患者控费操作（（100例占5人次）越多越好（无控制指标）1、要求：该患者已享有本年度大病病医保政策；2、控费：大病患者住院总费用>5000元；一般不封顶；3、根据病情，延长住院床位使用周转情况；4、适当控制报销比例<80%的乙类药物应用；5、出院带药情况：根据医保管理规定合理带药；总费用<100元，急性3天数，慢性7天；超量直接开门诊处方购买（注明门诊）；超医保规定直接开门诊处方购买（注明门诊）；6、降低乙类耗材、检查、治疗；7、禁止使用自费类药品及耗材、检查、治疗； 控费目的：保障医保政策执行安全、扩大医保政策收益。四、全年次均费用达标操作一、医院年度次均费用达标思维1、根据医保政策、医保政策执行力度、各乡医院运作情况、确定医院全年次均费用目标；2、根据全年次均费用大概确定各身份属性次均费用波动范围，通过市场操作，扩大医保政策收益；3、根据身份属性就诊人群数量，调控各身份属性次均费用确保全年次均费用达标。1）一般居民次均费用调整为全院次均费用目标的%；即3020元左右；2）精准贫困户次均费用调整为全院次均费用目标的130-150%；即4500-5040元，一般不封顶；4）大病患者住院总费用>5000元；一般不封顶；4、日常报表，月度评估调控，调控住院周期，指导临床人员配合费用达标操作；五、医嘱核审及收费管理一、出院办理时间：上午10点前办理出院手续；二、新病人医嘱录入：出院办理结束后；三、日常病人医嘱录入：新病人医嘱录入院毕后；四、日常收费操作审核：1、个体住院总费用与疾病相符，利于控费达标，操作合理；2、住院天数（疗程）、药品、理疗费用合理及达标3、定价：标准、合理（药品、检查、耗材等）4、检查单与收费项目一致（见单收费）、治疗与收费一致并合理5、无多收、少收、漏收、重复收费、乱收费等现象（例如静脉穿刺置管术）五、日常收费政策审核：1、常规检查开展情况、药品成本控制情况；2、报销比情况，乙类相关应用情况，有无自费类；3、住院疗程规范、抗生素使用规范；4、病历资料、及检查结果完善情况；5、出院达标人群、出院带药审核符合规定精通业务，掌握政策六、出院手续办理---达标调控一、计划出院：目的：控费达标即次均费用达到规定目的1、根据患者身份属性、住院天数、住院费用、各身份属性控费情况办理出院手续；2、由住院部各科主任及医保科统计与调整安排出院；3、计划出院，出院通知，提前至前一天下班前公布。二、即时出院：原则：保障医疗安全、保障医保政策执行安全1、转院患者2、病重患者3、潜在风险大的患者（风险：指医疗风险和政策风险）4、超疗程患者5、普通、精准贫困、大病患者控费达标所有患者。六、出院手续办理---应急检查出院办理 一、应急出院 1、影响到政策执行安全者，即时办理出院； 2、收到稽查通知，即时清查请假病人，不符合条件者给予办理出院，清理床位、床头卡、一览表等 3、请假者较少时，未收到稽查通知，可按照日常情况办理。 4、请假人数较多时，减少请假人数，特收到通知，即时清查。 六、出院带药管理规定---调控费用及成本消耗一、业务病人出院带药规定:1）普通居民疼痛患者，带药共3-5天量，可不拆零、但药品不超过3种；2）慢性病（高血压、糖尿病等）,5-7天量，可不拆零,药品不超过5种；3）普通居民药品费用在30-50元；4）超过规定要求带药，由医生开具处理，注明门诊，由患者门诊自费取药。 二、自费病人及五保户带药规定： 1）普通居民病人，带药量不超过五天量；可不拆零、但药品不超过3种； 2）慢性病患者，带药不超过15天量；可不拆零,药品不超过5种； 3）根据病情开药，费用不受控制。与疾病无关药物，注明门诊，由患者门诊自费取药。附件：一、个体控费操作1、保障医保政策执行安全：医保政策指标、监控到位；诊治合理、规范；收费项目合理、标准，与病情相符合；资料完善及时，内容规范；病历记载；2、控制医疗成本不良增长：控制药品成本：自费类禁用，乙类限用，甲类控用；控制治疗检查成本：禁用自费类，控用乙类，扩大甲类；3、保障个体费用目标：根据医保科次均费用控制情况，增减次均费用。1、第一诊断即决定费用最高幅度；2、药品、检查、治疗为控费达标操作；3、控制药品成本消耗，即实际控制科室经营成本，达到医院管理目标预期；4、住院天数与费用增长成正比关系；5、医保外费用（即非医保报销部份）与报销比成反比例关系；（非医保报销部份指自费类、乙类个人支付不报销部份）精通业务，掌握政策附件二：理疗项目控费操作1、第一诊断即决定费用最高幅度；2、疼痛疾病为第一诊断的患者，理疗控费：物理治疗≦2W（年总控制费用占比缺参考数据）；3、非疼痛疾病为第一诊断的患者，合并疼痛相关疾病，适当给与理疗治疗（总费用不足），必须符合社保政策，做到合理、规范、合法；4、常见第一诊断理疗疾病：各类颈肩腰腿疼痛，风湿、痛风、中风、糖尿病周围神经病变、糖尿病骨关节病、中风后遗症等（年龄大于40岁以上脊椎或椎间盘疾患，年龄大于70岁骨质疏松症等）5、常用中医康复治疗费项目100%报销：电针、普通针刺、针刺运动疗法、小针刀、颈椎病推拿、腰椎病推拿等；6、中医康复治疗费项目70%报销：灯火灸、芒针、微针针刺、药物罐、游走罐等；6、自费中医康复治疗费：中药蒸汽浴治疗、其他推拿等。 控费目的：保障医保政策执行安全、扩大医保政策收益。精通业务，掌握政策附件：医保管理日常内容 一、医保政策管理信息通畅； 二、完全撑握医保政策及动态更新； 三、精通医保控费操作，灵活运用规范达标； 四、基本撑握甲乙自费类药品分类、检查、治疗开展项目； 五、掌握南充市医疗相关物价收费定价、监管网挂网价格、诊疗项目材料对码价格及编码； 六、掌握常见病种诊治路径； 七、日常监管及指导个体控费、整体控费、项目控费； 八、系统分析医保管理问题，并执行落实医保操作； 九、撑握常用检查、治疗、药品等物价，了解日均费用动态情况THANKS感谢大家伴随鸿博成长！*