广安社会保障卡申请登记表

广安市社会保障卡申请登记表 采集表号： ※ 区市县   ※ 乡镇（街道）   ※ 村、组（社区）     个 人 资 料 资 料 更 正 栏 ※ 姓 名     ※ 性 别     ※身份证号码     ※出生日期 年 月 日 年 月 日 ※ 民 族     请申请人粘贴本人近期一寸、彩色白底、正面、免冠、证件照片两张 以上为基本资料栏目，如有修改请在右边资料更正栏填写，如无修改请留空。 工作单位   ※ 联系方式（手机或固定电话）   l 通讯地址 （常住地址）   邮政编码   勾选已参加社会 保险种类(可多选) □职工养老保险 □新农保 □城镇居民养老保险 □机关养老保险 □职工医疗保险 □城镇居民医疗保险 □工伤保险 □生育保险 □失业保险 ※选择服务银行 □工商银行 □农业银行 □中国银行 □建设银行 □农村信用联社 □邮储银行 本人保证本表填写资料属实，并自愿遵守社会保障卡申请规则的各项规定。 温馨提示：为了保证业务的办理和待遇的准确发放，请认真填写核实采集表资料。 ※ 申请人签字： 年 月 日 代 理 人 姓名   与被代理人关系   联系电话   身份证号码                                 填写注意项：带有“※”符号的项目为必须填写项目。 《广安市社会保障卡申请登记表》填写须知 填写《广安市社会保障卡申请登记表》时须使用黑色碳素笔，要求字迹工整、清晰，不得出现涂抹、折叠等情况。 1、带有“※”符号的项目为必须填写项目。 2、右上角“采集表号”无需填写。 ３、市本级参保人员不填写※区市县、※乡镇（街道）、※村、组（社区）栏。 4、“个人资料栏”和“资料更正栏”信息中“※姓名”、“※性别”、“※身份证号码”（18位）、“※出生日期”、“※民族”、等信息须与二代居民身份证（临时身份证、户口本或户籍证明）信息一致，不全或错误的在“资料更正栏”填写或更正。 5、有“工作单位”的人员，请填写工作单位全称。《申请登记表》审核准确无误后，由所在单位经办人员在“工作单位”处加盖公章。 6、“※联系方式（手机或固定电话）”中固定电话及手机可全部填写或任选一个有效联系方式，固定电话需填写区号。 7、“※通讯地址（常住地址）”为详细的有效通讯地址。 8、请在“勾选已参加社会保险种类”选项栏内勾选已经参保的险种，可多选。 9、“※选择服务银行”请选择服务银行。 10、“※身份证复印件”为第二代居民身份证正、反两面复印件，按要求分别粘贴在框内； 11、申领人填写或核对完个人信息后，在“※申请人签字”处签字确认。 12、周岁以下或申领人未能到达现场亲自办理的，则必须填写代理人的“姓名”、“与被代理人关系”、“联系电话”、“身份证号码”。