喙肱冲击症：引起“原发性冰冻肩”的主要病因

喙肱冲击症：引起“原发性冰冻肩”的主要病因 喙肱冲击症:引起“原发性冰冻肩”的主要病 因 上海医学lgg0年l0月(第13卷第l0期) 喙肱冲击症:引起”原发性冰冻肩”的主要病因 上海g=医科大学附属仁济医院骨科 王惠生高苦天周元铭张钟元严静 ? 559? 提要作者通过应用解剖及新鲜尸体标本的研究.并在临床上对此类病人应用关遗影,关节 镜检查,CT扫描以及手术探查,发现了文献中未见报道过的一个房袖病损.根据其发病机制,被 命名为*噱肱冲击症”.由于其发病规律与临床征象与所谓原发廿冰冻肩”完全一致,因此作者提出 此症系”原发性冰冻肩??的主要病因.根据其发病规律,将整个病程分为三期.并根据各期的病理特 点制订了相应的治疗.治疗528例,效果显着. „冰冻肩”一直被认为是一种原因尚未 明确的独特的病症.在中年人群中发病率 较高.历年来许多学者为研究此症的病因作 了大量的工作,但没有肯定的结论.太多数 学者同意病损位于肩袖组织内,如1934年 Codmanl认为是一种原因不明的肩袖肌腱 旋.1945Ncviaserz和1987年Neviaser[0 根据手术探查及关节镜所见,先后都认为病 因为粘连性关节囊炎(adhesivecapsulitis), 但他们都没有阐明引起粘连性关节囊炎的病 因.近年来我们通过对肩关节的应用解剖及 新鲜尸体标本的研究,并在I临床上对这类病 人利用关节造影,关节镜检查,CT扫描,直 至手术探查,结果发现了一个过去文献中未 见报道过的一种病损.根据它的病理机翩, 我们命名它为喙肱冲击症.由于它的临床 征象和发病规律与所谓发性冰冻肩完全 相同,因此我们认为此症系引起冰冻肩的 主要病因.根据我们所制订的治疗方案,2 年来已治疗528例,取得了显着疗效. 病理机制 由喙突,喙肩韧带及肩峰所组成的喙肩 孤为一骨韧带性联合结构,它对稳定肩关节 起一定的作甩.但有稳定即有限科,有限 制即意睐着限制与被限制组织之间会受蓟应 力,冲击及磨擦.因喙肩弧冲击所引起的两 上肌肌腱磨损性肌腱炎及肩峰下滑囊炎已为 许多学者所阐明.事实上,在脓骨头与 喙突之间,同样有一骨性间隙,具有产生冲 击症的客观条件.我们称它为喙肱间隙(图 1). 图1位于舷骨头与壕突之间的 喙脏闻隙(如箭头所示) 位于肱骨头 与喙突之间的关 节囊系没有肌腱 加强的单纯关节 囊组织,解封上 称之为.肩袖间 隙(rotatorin- erva1).其上界为 冈上肌肌腱的前 缘,下界为肩胛下肌肌腱的上缘.当肱骨处于 中立位时,此间隙呈三角形,内侧附着至喙 突基底部的盂缘,外侧与喙肱韧带一起附着 至肱骨太小结节.肩袖间隙的组织结构与肌 袖不同,它富有伸缩性,它的存在为肩关节 的内外旋活动提供了必要的条件.当肱骨外 旋时,肱骨头与喙突之间的喙肱间隙增宽,肩 袖间隙被牵拉而横向增宽,厚度变薄.当脏骨 内旋时喙舷间隙缩小,肩袖间隙团聚一起, 厚度增加,与喙肱韧带一起被挤压在肱骨小? 结节,喙突及肩盂边缘三个骨性组织所形成 的喙肱间隙之间.随着挤压的强度不同可造 ?56O? 成局部不同程度的缺血.如果挤压时间持续 过长,缺血组织可发生不可逆性改变,从而 出现缺血性无菌坏死以及伴随而来的相邻组 织的反应性炎性反应.上述病变在喙突,肽骨 头以及肩盂有解剖异常以致喙脏间隙较小的 情况下更易发生,其次随着年龄的增长伴随 而来的关节囊结缔组织的退化性变,也是上 述病损易于发生的另一客观条件. 肩袖间隙血供丰富,神经支配充足,一 旦出现病损反应强烈,疼痛严重.后者引起 肩关节周围肌肉的保护性肌紧张,尤其是肩 胛下肌及胸大肌,使肱骨保持在内收内旋位, 这使肩袖间隙受挤而造成的缺血性病损越趋 严重,结果形成恶性循环使病情不易逆转. 病损可从缺血发展至坏死,后者引起邻近组 织反应性炎症.喙肱韧带紧靠肩袖间隙之上, 常被波及.坏死组织最终会被吸收,机化和 疤痕形成.喙肱韧带也园慢性炎性反应而纤 维化,失去原有的弹性,最后变成一种纤维 性索条与房袖间隙的疤痕组织粘在一起,成 为限制盂肱关节活动的主要因素,使临床上 出现缰栓肩现象(checkreinshoulder)[1】. 由于病损位于喙突与舷骨头之间,在噱 突的深面,因此在详细检查时能发现喙肱间 隙有深部压痛. 房袖间隙缺血坏死为一无菌性病变,因 此不引起全身症状,肱骨头关节软骨也不受 影响.由于坏死组织最终被吸收,机化,疤 痕形成,这就决定了此症在】临床上疼痛最终 会自行消失的特点. 在整个病程中,息肩恒处于不自觉的保 护性姿态下,即上肢在下垂及轻度内旋位. 由于长期不动,关节囊即发生继发性废用性 挛缩,关节容量减少(正常为20rM左右,此 时可减少至3~5mI).位于肩盂边缘滑膜的 反折部包括腋都隐窝亦收缩甚至消失,但关 ?节囊与肱骨头关节面无粘连. 随着病情的发展,扇关节活动限制的情 况也有改变.早期以外展及内,外旋为明显. 因为上述的动作牵拉或挤轧病变组织,尤其 当上肢前举至水平位再极度内收,此时胧骨 头挤向喙突,挤压病损,可引起剧痛(喙脏 冲击试验阳性).但伸屈活动限制较少,因为 只引起喙肱之间的矢状面活动,对病变组织 的牵拉或挤压作用不太.但至后期,喙肱韧 带与肩袖间隙疤痕形成以及关节囊发生废用 性收缩,此时盂肱关节任何方向活动均可清 失,临床出现典型的僵硬肩(stiffshoulder) 临床分期 根据其病理过程结台临床症状,可将病 变过程分为三期: 一 ,早期(充血水肿期)部分病人可能 回忆起肩痛与某次外伤有关,大部分病人在 不知不觉中感到患肩三角肌处酸痛,有时波 及前臂桡侧,夜间尤甚,不能向患侧卧.自 感患肩不能完成某些日常生活动作,患肩在 不注意中被冲撞后会引起剧痛.体检时可发 现患肩外展及内外旋活动有不同程度的限 制,伸屈活动影响较少.喙肱间隙有深部压 痛,喙脓冲击试验阳性.X线平片示肩关节 正常,肩关节造影一般为阴性,关节容量正 常.个别在肩袖间隙处有边缘不阴影. 关节囊的腋下隐窝充盈正常.关节镜检查时 可见肩袖间隙处滑膜充血,并有不同程度阿 绒毛样增殖(图2,见封三). =,痉挛期(溃疡期)病史往往已在2 月以上,疼痛严重,夜间尤甚,影响睡眠. 喙肱间隙压痛明显.冈上肌及三角肌有较度 萎缩,肩关节外展及内外旋活动限制较早期 严重.喙肱冲击试验强阳性,但在麻醉下关 节活动近乎正常.x线平片示关节正常,肩 造影示肩袖间隙边缘不规则,个别病倒造影 剂自溃疡口溢出沿二头胍短头流向上臂.美 节囊的腋下隐窝有不同程度的缩小.肩关节 镜中可见肩袖闯睬处精膜大片充血及缄毛样 增殖,个男日有溃疡及=头肌长头肌腱面充 血.T扫描示喙脏问隙狭窄(图3,见封 三). 三僵硬期(疤痕形成期)病史往往在 半年以上.疼痛已减轻甚或消失.自感肩部 括动有改善,但详细检查可发现主要系扁胛 骨与胸壁之间的代偿性活动.盂脓关节之间 全方位活动受弼限制,关节被动牵拉并不引 起疼痛,喙脏问隙无明显压痛.喙脏冲击试 验无法进行.x线平片阴性,关节造影示容 量减少,个别病侧仅3~5m!左右.肩腋下隐 窝明显缩小或消失.肩胛下肌下滑囊及肱二 头肌腱鞘在个别病人中可因粘连而不显影. 舷骨头与关节囊之间造影剂分布均匀,无粘 连现象(图4,见封四). 治疗 一 ,早期(充血水肿期)坊止患侧上肢 持久地处于内收内旋位.如果因骨折或其它 原因需作固定时,应选择肩外展石膏或脓骨 中立位悬吊,尤其是成年患者,不宜用颈悬 吊带或上肢胸前绷带固定.侧卧对患肢应放 在躯干旁,防止下垂交叉胸前.在喙肱间骧 处作醋酸可的松2Stag+2和利多卡因2mJ局 封,每周1次,鼓励患肢在不引起疼痛的活 动幅度内作俯身位主动钟锤样摆动(s~oop- Ingexercise)每天2,3次,每次3,5分 钟,可同时佐以理疗. 二,痉挛期(溃疡期)先采取治疗早期 的,观察3,4周.有不少病人症状缓解, 疼痛减轻,关节活动改善,但内外旋活动仍 有一定限制,但病人已很满意,不愿进一步 手术治疗.对症状不改善的需作喙脏间隙减 压术(切除喙肩及喙腑韧带+喙突成形术). 术后将患肢作zero位滑轮式对抗牵引3周. 以后取俯身位上臂钟摆样主动锻炼. 三,僵硬期(疤痕形成期)切除喙肩以 及j鬯瘫忧g豫胜韧带4-睬突形术,键特绝 ? 561? 痕化的肩袖嚼豫切除.此时孟脆关节已有较 大幅度的外展外旋活动.将患肢向远端牵引, 探查肩峰下滑囊有否粘连,一般很少发生, 如果有也不致密,可作饨性分离.术后处理 与喙肱间隙减压术同. 喙赃间晾减压术,在麻醉下将患悄抬高 45.斜位.患肢肘以下需无菌包扎供术中牵 拉及旋转上肢用.自锁骨下缘沿喙脓间隙作 直切口,长5cm.顺三角肌纤维钝性分离, 直至三角肌下滑囊,两侧牵开肌纤维,钝性 分离出喙肩及喙脓韧带,切除此韧带.此时 将肱骨外旋,有时可见到隐匿在喙突深面的 病损的外侧部分.从喙突外侧1/2处锐性剥 离=头肌短头及喙肱肌的肌起,将它们缝至 胸小肌的肌起处.用薄骨刀切除喙突外侧 1/z此时可见肩袖间隙有一炎性溃疡,大的 直径可达1.5cm左右.溃疡表面有腐烂性组 织,边缘可见散在的黄色如沙粒样的病变灶, 稍作钝性分离,溃疡处即成一破口,通过此 日可见到正常的肱骨头关节软骨,如溃疡日 大,还可见到肩盂的边缘以及二头肌肌腱, 后者有时表面充血.对小的溃疡可直接缝合, 如溃疡较大,边缘组织不健康,无法缝合时 可不作处理,刨口依次缝合(图5,见封田). 临床资料 一 , 一 般资料奉组共528倒,男232 侧,女296侧,年龄为3b~72岁,平均56 岁.左侧285铡,右侧243倒.7倒在肩部 轻度扭伤后起病,43倒在回忆中可能有井伤 史.27倒园肩部周围软组织肿块或因患侧乳 癌或胸壁手术后起病.52例目患侧上肢骨折 经石膏固定后起病.余均在不知不觉中起 病. 二,诊断依据患肩疼痛,盂脓关节活 动障碍,x线片示盂脓关节正常,喙脓间嚓 压痛.喙肱冲击试验阳性,元全身症状. 三,治疗方法和结果 . 562 一 ,早期共ll6例.采用喙肱问隙局 封,每周1次,共2,4次.经治疗后,症 状消失,其中21倒1年内症状复发,经再次 封闭而治愈.14l恻于2年内对侧复发;经封 闭后治愈. =,溃疡期共95树43例经封闭4 , 6次后疼痛捐失,肩活动改善.34倒经封 闭3或4次后,症状不改善,遂作喙肱问隙减 压术.术后第2天均反映原疼痛消失术后 6个月随访,盂肽关节活动近乎正常.l8例 经封闭4,6次后症状改善不明显,不愿手 术.6十月后随访,疼痛均有改善,但盂肱 关节活莉仝方位限箭 三,僵硬期共l7例.采用喙舷问喙减 压术+肩部袖间隙疤痕切除.手术结束时盂 舷关节内外旋爱井展活动己明显改善,术后 6,l2月随访,无疼痛,盂肱关节活动进一 步改善. 讨论 一 ,病因1896年Duplay首先提出 原发性冻肩的病因为肩峰下滑囊炎所引起的 盂脓关节周围炎(pericapsulitis).有人提出慢 性钙化性肌腱炎曾被认为是”冰冻肩的病 因,但被Painter[1爱McLaughIin~等所否 定.1921年Meyer等认为真正病因为二头 肌长头肌腱鞘炎,可是codn?l【l及Lippma?n “对此提出异议.Codman开始认为它是冈 上肌胍睫边缘破裂(rimrent)中的一种特殊 类型.粘连性冈上肌肌腱炎所引起的,但他 最后认为是一种原因不明的肩袖肌腱炎. 1945年Neviaser通过IO倒手术探查所 见,认为真正病因是粘连性关节囊炎.其后 于1963年又提出任何疾病凡造成肩关节活动 长期受限的均可能引起”冰冻肩.这些疾 病如钙化性肌腱毙,肩部外伤,宿锁关节炎, 二头胍长头胍睫炎,上肢或臃部外伤经颈悬 吊带固定者,肩部周围手术后上肢长期活动 限甜者,冠心病,肺结核以及颈胸部骨或软 组织肿瘤.1971年Braun[z61报道在脑血管 意外后引起的痉挛性偏瘫病例中7O嘧可发 生疼痛性肩挛缩(painftUshouldercontra- cture).他介绍凡经保守治疗无效的可作肩 胛下胍胍腱切断术即可解除疼痛及改善扁部 活动,并认为疼痛系肩胛下胍痉挛使舷骨处 于内收内旋位所致.1973年Macnab认为 此症系一种自体免疫性疾病.1976年Bulgen u等发现此症患者血中组织相容性抗原 HAL-B27(histocompatibilityantigen)均较 高.因而支持Macnab的看法,可是Young 通过系统实验否定了上述看法. 我们对Neviaser所提出的”粘连性关节 囊炎是此症的病因一直持保留态度.因为值 没有阐明引起这种炎疰的病因.此外,临床 上那么多性质完全不同的病症为什么到后来 都会引起同一种”粘连性关节囊炎.在他报 道的10倒手术探查中均发现关节囊与肽骨 头关节软骨有粘连,这种粘连像胶布牯在 玻璃上一样很容易分离”,可是他提供的典型 的造影片中又清楚显示舷骨头与关节囊之间 有造影剂充盈,不存在粘连,该造影片中只 提示腋部隐窝消失而已.在我们手术的5l傅 中从未发现关节囊与肱骨头有粘连现象.近 年来,在放射科领域内有关”粘连性关节囊 炎的报道日益增多.除肩关节外,髋, 踝及臃关节等通过关节造影都发现.粘连性 关节囊炎”的特症,即关节容量减少,关节边 缘滑膜反折处隐窝消失等,病因都是外伤后 关节活动长期受限所致.结合这些报遘,我 们认为肩关节造影所显示的.粘连性关节炎. 实质上是不论什么原因,凡引起肩关节活动 长期受限所出现的关节囊废用性挛缩,不能 看成是某一独特病损的固有特征.我们在临 床上遇到不少病倒,肩造影证实为宿袖部分 破裂,但同时也有腋下隐窝消失.此外,根 据我们的分类,属溃疡期的95例和疤 痕期的l7倒中,关节造影显示二头胍长头奠 鞘充盈不佳或不显影的仅4倒.经关节镜检 查的34倒中,二头肚表面充血的仅7例因 此我们认为二头肌肌腱及腱鞘爽不太可能是 造成冰冻肩的真正病因,相反它很可能是 喙肱冲击症或肩峰冲击症所}I起的继发病 损. 我们认为过去对.冰冻肩的病因,虽然 存在不同看法,但有以下三点是一致的;1. 病变局限于关节囊,始终不影响关节软骨. 2.病变过程有自愈规律,即疼痛会自然消 失,整个过程不引起全身反应.3.凡上肢下 垂胸前时间较长,尤其是中,老年患者发病机 会较多.这三点与本文提出的.喙肱冲击症 的发病机翩,病理变化以及病程规律完全相 符,因此我们认为.喙脓冲击症极可能是过 去所谓?原发性冰冻肩的真正病因. 二,发病机翩1909年Goldthwait口,】 首先提出由于喙突与肢骨头的冲击可引起喙 突下滑囊病损,且认为与喙突的解剖异常有 关,后被Meyer[呐所肯定.l933年Julliard 报道所谓喙突毙(cotacoditis)病,其特 点为喙突处有压痛,他认为这是.肩周炎的 一 种特殊类型,可能会造成”冰冻肩.1985 年Gerber[351认为喙突可引起慢性冲击症,尤 其在喙突有外形变异的情况下更易发生,他 利用CT扫描测定了喙突与肱骨头之间的正 常距离,并报道在4倒手术探查中发现处于 喙肱之间的关节囊有病损,其破坏程度可自 表面腐蚀至完全破坏.他并强调有1侧经喙 突部分切除后疼痛即完全消失使他感到美 挂.1987年Nobtxlaarat提出位于闻上肌肌 腱与肩胛下肌肌腱间的关节囊处有一种病 损,并命名为肩袖间隙病损(romtorinterval lesion).病损有两类:一类为表浅的炎症,最 终会导致局部的挛缩}另一类波及关节囊深 部,可造成关节囊松弛而引起前方不稳定. 但有关此两类病损的分类标准以及造成完全 相反后果的理由却没有阐明.上述作者都没 有提瓠病变与?冰冻肩两者的关系. —一一一 ?563? 在传统的解剖学书奉中没有提列过.庸 袖间隙的存在以及它在脆骨内外旋活动中 所起的重要作用,文献中也未见报道此组 织在脓骨内旋时肩袖间隙实际上处于脓骨 头,喙突及肩盂三个骨性鳍构之间,会受挤 压,缺血而引起缺直坏死病损我们通过6 个新鲜尸体标本,详细观察了肩袖阀嚓的正 常形态,以及它在胀骨内旋曩毒会受挤压的情 况.因此在引起病损的病理机崩方面,与 Gerber观点不同,我们认为它与肩峰下冲击 症有所不同,后者为被冲击的组织受反复损 伤磨擦以及超负荷牵拉所引起的损伤性炎 症,可是喙肱冲击症”是肩袖间隙长期受压 缺血而形成的缺血坏死性病损,在某#程度 上犹如一个.内褥疮.此外,冈上肌肌腱神弪 分布及血供均较差,受损后反应较轻,肉芽 组织不易形成,疼痛也不严重,因此常表现 为一种慢性的,长期的病症.并可出现典型 的疼痛弧综合征(painfularcsyndrome)~1. 但肩袖问隙神经供血丰富,一旦出现炎症, 反应强烈,疼痛较尉,此外由于反射性肩脬 下肌及胸大肌的肌紧张可使局部病理机制出 现恶性循环,并影响喙肱韧带,临床上很快 出现肩关节活动限制以致僵硬.这些特点凑 定了同样是关节囊上的无菌性病损,由于部 位不同,组织结构不同以及周围解剖上的差 异可以造成临床症状,体征与发病规律完全 不同的两种病症. 三,治疗由于病因不明,加之疼痛会 自行消失,多数学者强调一旦诊断明确,治 疗时以预防粘连为主,因此有将患肢强行牵 引在Zero”位3周}有主张全身或关节腔内应 用可的橙类药物}有主张在肩关节造影时 作加压灌注扩张关节囊以分离粘连(.distett- sionarthrography)[SO),有主张作麻醉下手法 松解[sl,也有主张直视下切断部分肩胛下肌 肌腱及关节囊的前下部分}也有强调只要 积极理疗,体疔即可.由于疔效不肯定,因此 至今没有一个公认的理想的治疗方法,我曹l ? 564? 认为出现上述这些情况,主要是对此症的发 病机科和病理过程没有足够的认识. 根据我们的发现,所谓原发性”冰冻肩? 极可能就是.噱肱冲击症所I起的肩袖间隙 病损.故在早期充血水肿期,采取保守疗法, 即患肢避免持续处于胸前内收内旋位.病损 处醋葭可的松局封,效果显着.对溃疡期及 疤痕形成期,应作喙肱间隙减压术以及肩袖 间隙疤痕切除术,这样组织损伤小,术后功 能恢复快.至于由于长期废用性『起的关节 囊废用性收缩,可在术后功能锻炼中运步得 到恢复,没有必要作关节囊前下方切开或作 强力手法松解,以致造成无法控翩的关节囊 韵损伤及肱骨骨折等并发症. 四,预防根据发病机错,我们建议凡 上肢因各种原因需作固定时,应避免持续处 于内收内旋位,即传统的颈悬吊带及胸前绷 带固定.尤其是中年以上的病人,应采用肩 人字形石膏或肱骨中定位胸旁悬吊.对惘周 围手术,如乳癌根治以及胸廓手术等病人, 应告知上述原理,防止上肢持续固定在胸前. 对昏迷病人在护理中与预防褥疮一样,需定 对改变上肢体位,尽可能不放在胸前位.侧 卧时不能超过90..因为侧卧时,受压倒肩 部实际上处于舷骨内收内旋位,甚至未受压 侧也因上肢的重量作用而处于内收内旋位, 这样可以减少肩袖间晾缺血坏死的机会,防 止.冰冻肩——喙肱冲击症的发生. 参考文献 1.Cod: 4l8. 6NeerCS:J]loneJollatSlIfg?1冒T2;~14,-A:4l_ 7.1qeerCs:CiterOrtlaop.1983:173:T0. 8.Quisle~他NItns1JMed.1g54;250:188. 9.ComaollyJetaI:CiinOrthop.19T2;:口T. 10.DuplS.:Rev扛atdtray血med,18g653& 226. 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CORACO-HUMERALl朋p”托tEME: THEMAINCAUSEOF.FROZENSHOULDER ? 565t? WangHui-sheng,etal? Ortkol~dicDslmrtraent,RenjiHospit, Skangha~SecondMedt?lUniversi廿 “Idiopathicfrozenshoulder”isacommonorthopedicdisorderinthemiddleage, anditscauhaslongbeenspeculatedThroughscrutinyintothef~eldsofapplya natomy andfreshcadaverspecimensoftheshoulder.especiallywiththecombination ofthe positivefindingsofferedbyarthrography.arthroscopy,CTscanandsurgicale xploration, theauthorsdiscoveredaspeciallesionoftherotatorcuffwhichhasnotbeenreport previously.Accordingtoitspathologicalmechanism,itisentitled”ooraco-hu meralim-. pingement”.owingtoitsclinicalmanifestations&rejttStthesameasthatofidiopathic frozenshoulder”ttheauthorspresumethatitmaybethemaincauseoffrozenshoulder. Accordingtothecourseofdevelopment.itcanbedividedinto3b?t$~ges.Appropriate treatmentshavebeendrawnup.Fivehundredtwenty-eightca~eshavebeentreatedwith goodresults. Nuck氏管囊肿误诊斜疝嵌顿1倒报告 第=军医大学一囊性半透 明包块,包膜完整,深部在内环口处与子宫圆韧带 紧密相连.结扎根部.完整切除囊肿.术中测量囊 肿大小为2.5×8×lcm切开后有腔冻状粘稠液体 流出.同时行Bas=inl法疝修补术.术后随访1年 无复发 病理报告:右腹般沟Nuck氏管囊肿. 讨论 Nuck氏管是女性幼儿腹膜的小憩室.它与子官 圈韧带相伴随一起下选腹股沟管.?吐氏管囊肿印 发生于子宫圆韧带上的腹膜囊肿,来源于盆腔上皮. 囊肿大小不一,单房或多房,内充满浆液或血性液 体.镜下见囊壁内覆以立方上皮细胞.临床症状与 腹股向斜疝嘏相似,尤其当囊肿脱出外环口发生嵌 顿时,极难与斜疝嵌顿区别,术前很少能作出诊断. 对女性患者的辩癍应船I这种可能.治疗上应尽早 手术切除同时行蚵修补术以修补薄弱的腹股冉 管后壁. (Z990年3月9日收|皇)