乡村医生考核表

乡村医生考核 附件3 乡村医生考核表 姓名: 性别: 出生日期: 身份证号: 乡村医生执业证书号码: 乡注册村医疗卫生机构名称: 村 医 生家庭住址: 联系电话: 基 本 信专业技术职称: 学历: 息 毕业学校和专业: 执业起始时间: 年 月 考核周期: 年 月至 年 月 考 核 信 考核完成时间: 年 月 日 息 个 人 述 职 —1— 个 人 述 职 签名: 年 月 日 —2— 考 核 结 果 考核委员会主任(镇街医院/社区 卫生服务中心考核小组组长): 年 月 日 乡 村 医 生 对 考 核 结 果 意 签名: 见 年 月 日 注:乡村医生对考核结果有异议的，可以在收到考核评定结果之日起15日内， 向考核委员会提出复核申请。乡村医生逾期未提出异议的，视为接受考核结果。 —3—