放射治疗计划申请单

放疗申请单 计划编号        姓名        主管医师            医保：是 / 否 性别   年龄   病历号   治疗方式   临床诊断   摆位   既往 照射剂量 治疗 危及器官受量   备注                   本疗程剂量处方 靶区剂量及分次 次数： 呼吸动度/外放要求：   GTV Gy GTV Gy GTV Gy PGTV Gy PGTV Gy PGTV Gy CTV Gy CTV Gy CTV Gy PCTV Gy PCTV Gy PCTV Gy               危及器官和正常组织限量     危及器官勾画(签名)                  日期      年  月  日 靶区确认(签名)                      日期      年  月  日 计划物理师(签名)                    日期      年  月  日 计划确认(签名)                      日期      年  月  日