护士执业证书遗失补办

护士执业证遗失补办 中华人民共和国卫生部制 填表说明 1、本表供申请护士执业许可遗失补办使用。 2(用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。 3、所附材料均使用A4规格纸打印(建议中文用宋体小4号字，英文用12号字)或复印。 4、申请表及相应的材料按规定的顺序排列，并装订成册。 5、申请人需向护士首次注册的卫生行政部门申请补办。 2 护士执业许可遗失补办申请 申请人 地址 邮 编 联系电话 申请项目 请在所提供材料前的?内打“?” ?1.报刊遗失声明(在辖区主要报刊上刊登，内容包括姓名、工作单位、证书号码，并声明作废); ?2.现所在单位工作证明，并说明遗失原因; ?3.身份证复印件(验原件交复印件); ?4.《护士执业注册申请审核表》原件; ?5.近期二寸免冠正面半身彩色照片1张。 复印件、报刊遗失声明(剪下刊登部分)粘贴在A4复印纸上，按上述材料顺序装订成册。 本申请表中所申报的内容及所附材料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、和规定。如有不实之处或侵权行为，我本人愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。 申请人: 年 月 日 中华人民共和国卫生部制 4 填 表 说 明 1(本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。 2(用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。 3(本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项由有关医疗卫生机构 填写，第7项由注册机关填写。 4(表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。 5(申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。 6(申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。 7(申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者 其他。 8(申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、 主任护师、未评定。 9(使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。 5 护士执业注册申请审核表 填报日期: 年 月 日 1(申请人情况 姓 名 性 别 民 族 出生日期 年 月 日 国 籍 身份证号 通过护士执业资格考试时间 年 考试成绩 毕业学校 所学专业 学 位 学 历 毕业时间 年 月 日 学 制 健康状况 专业学习经历 2(拟聘用申请人的工作单位情况 工作单位名称 单位登记号 行政区划 省(自治区/直辖市) 地区(市) 县(区) 邮政编码 单位电话 3(是否首次注册 是? 否? 6 4(如果不是首次注册，请填写申请人工作详情 现技术职称 现工作科室 职务 工作类别 参加工作时年 月 日 间 工作经历 5(申请人签名 6(拟聘用申请人工作单位意见(由工作单位填写) 工作单位意见: 单位盖章 同意? 不同意? 单位法定代表(授权者)签字 填写日期 年 月 日 7(注册机关意见(由注册机关填写) 准予注册? 护士执业证书编号: 不准予注册? 不准予注册理由: 注册机关盖章 填写日期 年 月 日 7 护士执业注册材料审核表 性 别 姓 名 出生年月 学 历 健康状况 工作单位 县(市、区)卫生行政 部门审核意见 印 章 审核人签字: 年 月 日 市级卫生行政部门审核 意见 印 章 审核人签字: 年 月 日 备注 8 9