新版北京友谊医院胃癌诊疗常规

北京友谊医院 普外科胃癌诊疗常规（ver.2007） 一. 总体原则： 患者入院检查： 体格检查 血常规及生化检查 肿瘤标志物检查(PC12) 胃镜 上消化道造影 腹部CT+三维重建(5mm) 超声内镜检查 术前评估、分期(参照日本胃癌规约13版) Ⅳ( N3、P1、CY1 ,M1) ⅢA( T2N2、T3N1、T4N0) ⅢB( T3N2 , T4N1) ⅠA（T1N0） ⅠB（T1N1，T2N0） Ⅱ（T1N2，T2N1，T3N0） ECOG评分≥3 ECOG评分≤2 胃癌根治术（D1+，D2），参见胃癌根治术标准 采用标准或扩大的胃癌根治术 （≥D2）对此期患者进行辅助化疗和新辅助化疗的随机对比研究 支持治疗 新辅助化疗或补救化疗 新辅助化疗组 手术治疗+辅助化疗组 治疗后二次评估：结合胃镜，上消化道造影，腹部CT+三维重建 不适合手术 可以手术 手术后临床病理评估 分期参照（美国AJCC第6版） ⅠA（T1N0） 其它分期（R0或R1切除） ECOG评分≤2 ECOG评分≥3 随访观察 辅助化疗（FOLFOX7或ECF） 支持治疗 补救化疗及支持治疗 二．入院常规： （一）一般检查： 1. 血常规 + 血型 2. 尿常规 3. 便常规 + OB 4. C21 5. 乙肝五项 6. 抗HCV 7. 抗HIV 8. RPR 9. PT+APTT+Fbg 10. 肿瘤标志物(男性：CEA +AFP +CA125+CA199+PSA 女性：CEA +AFP +CA125+CA199+CA153；) 11. 血气 12. 肺功能 13. 心电图 14. 胸部正侧位片X光片 15. 腹部B超 （二）特殊检查： 1. 纤维胃镜及病理活检； 2. 上消化道造影； 3. 腹部CT检查+三维成像(强调用5mm薄层CT)； 4. 超声内镜检查、 三．术前准备 （一）术前常规医嘱： 1. 医嘱中注明拟定的手术时间、麻醉方式、手术术式； 2. 备皮； 3. 青霉素皮试； 4. 术晨禁食水； 5. 术晨置胃管； 6. 术晨置尿管（根据病人排尿情况酌定）(尽量麻醉后下) 7. 术前晚大甘油栓灌肠一次(酌情)。 8. 术前晚口服安定 5mg.； 9. 备压积红细胞2 - 4U（查ABO正反定、Rh CDE，手术前一定要签输血同意！） 10. 术前锁骨下静脉穿刺置管（写明所需穿刺包及物品种类、数量） 11. 需要吻合器者，术前写明需备吻合器的型号。提前向护士长申请所使用的型号、数量，并向家属声明为全部自费，签署自费协议书，医保病人须先交费 （二）特殊情况术前医嘱 1.合并幽门梗阻病人： 1) 术前应予充分胃肠减压，记出入量。 2) 检测病人水、电解质及酸碱平衡情况，注意纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。 3) 给予营养支持，必要时应予全胃肠外营养TPN。 4) 术前3天开始洗胃：0.9%或10%温盐水200ml洗胃，日两次。 2.术前检查估计肿瘤有可能侵犯横结肠者，术前应行肠道准备 （三）术前评估项目：待各种术前检查结果回报后，记载于病程记录或术前小结中。(参照日本胃癌规约13版) 1， 术前TNM分期：参照腹部CT+三维重建(5mm)和超声内镜检查检查结果（参见附录1）。 淋巴结的术前评估,参照淋巴结的分站,见1。 2，术前ECOG评分：（参见附录2） 术前分期和ECOG评分记录在病程记录的术前小结和手术记录中的术前诊断中。 四．手术中操作与检查项目： 胃癌分期手术方式治疗： T1N0 （ⅠA） D1 + No.7 T1N1 T2N0 （ⅠB） 标准胃癌根治术（D2或D3） T1N2 T2N1 （Ⅱ） T3N0 重新评估： CT 内镜超声 B超等 新辅助化疗2-4周期 FOLFOX 或 ECF T2N2、 T3N1 （Ⅲ） T3N2 扩大胃癌根治术(联合切除) T4N0 （Ⅲ） T4N1 （Ⅳ） 任何T N3（Ⅳ） 化疗或支持 治疗 P1、CY1 ,M1 （Ⅳ） 图1：胃癌分期治疗方案图示 （一） 手术操作要求 严格按照胃癌根治术原则进行手术： 1) 充分切除原发病灶。 2) 彻底廓清胃周围淋巴结（严格遵循相应站别的淋巴结清扫规范）。 3) 完全消除腹腔游离癌细胞和微小转移灶。 胃癌手术指导原则： 1， 胃癌的手术治疗只有通过来自于多学科综合治疗组中的专业胃癌治疗小组，由有的外科医师进行方能取得最好的治疗效果。 2， 推荐可切除肿瘤(stages I to III)的耐受手术的病人接受外科手术治疗，推荐D2淋巴结清扫。 3， 远端胃癌宜行远端胃大部切除术，胃近端癌推荐行近端胃大部切除或全胃切除术。术中可考虑放置空肠营养管 4， 胰腺远端和脾脏在胃远端2/3部位胃癌时不宜联合切除。仅在肿瘤直接侵犯时或胃近端胃癌且仍有根治治疗机会时才考虑联合切除。 5， 当近端胃癌位于大弯侧或后壁距离脾门较近时方才考虑脾门淋巴结清扫和脾切除。 6， 外科手术的目的是完成治愈性切除（R0）并且边缘阴性，同时希望原近端边缘距肿瘤5cm或以上。不接受D0淋巴结切除，推荐清除和检查至少15个淋巴结. R0切除率应超过30%，住院死亡率在全胃切除应小于10%，胃大部切除应小于5% 表1  淋巴结清扫范围（肿瘤部位与淋巴结分站）： 肿瘤部位 N1 N2 N3 L/LD 3,4d,5,6 1,7,8a,9,11p,12a,14v 4sb,8p,12b/p,13,16a2/b1 LM/M/ML 1,3,4sb,4d,5,6 7,8a,9,11p,12a 2,4sa,8p,10,11d,12b/p,13,14v,16a2/b1 MU/UM 1,2,3,4sa,4sb,4d,5,6 7,8a,9,10,11p,11d,12a 8p,12b/p,14v,16a2/b1，19，20 U 1,2,3,4sa,4sb 4d,7,8a,9,10,11p,11d 5,6,8p,12a,12b/p,16a2/b1，19，20 LMU/MUL /MLU/UML 1,2,3,4sa,4sb,4d,5,6 7,8a,9,10,11p,11d,12a,14v 8p,12b/p,13,16a2/b1，19，20         表中未注明的淋巴结均为M1 腹腔脱落癌细胞检查(CY)：　 检查方法：除T1肿瘤外，有腹水者检查腹水，无腹水者往腹腔内注入生理盐水100ml，从Douglus窝吸出。将腹水或吸出液远心沉淀，沉渣涂片、固定、干燥染色。一般用巴氏或giemsa染色，必要时加粘液染色。 CY0腹腔脱落癌细胞检查，未见癌细胞(包括怀疑细胞)， CY1腹腔脱落癌细胞检查，找到癌细胞， CYx未做腹腔脱落癌细胞检查。 手术野脱落癌细胞检查： 手术临近完成，在关腹前，于手术野局部注入生理盐水100ml，吸出，送病理检查脱落癌细胞。 （二）手术记录书写（参见附录5） 手术记录书写要求： 1肿瘤位置的记录： 将胃大、小弯各等分三份，连接其对应点，可分为上1/3（U），中1/3（M）和下1/3（L），如果一个以上的分区受累，所有的受累分区都要按受累的程度记录， 肿瘤主体所在的部位列在最前，如LM。肿瘤侵犯食管或十二指肠，分别记为E或D 2切除标本记载： 术后主管医师应将切除标本沿肿瘤对侧胃壁剪开、平铺，记录：（应在手术记录中描写） 1 肿瘤位置，并测量出瘤体距近侧切缘与远侧切缘距离； 2 瘤体形状、质地、大小； 3 侵及深度、范围； 4 胃周围淋巴结转移情况，必要时应单独留取另送病理。 5 术后手术记录术后诊断中应按照以上分期进行详细记录。（病理未归时可暂空出）。如：胃癌（LM；T3N1M0；ⅢA） （或）胃窦癌（LM；T3N1M0；ⅢA） 3 淋巴结清扫记录方式： 详细记录淋巴结清扫站别及分组：淋巴结分组记载方式为  No. 五，支持治疗的方式：包括以下内容： 1. 梗阻病人：支架置入，激光治疗，放疗。 2. 营养支持：胃肠内或胃肠外。 3. 疼痛控制：放疗或药物治疗。 4. 出血治疗：放疗、外科手术或内镜治疗。 六．手术后管理与治疗项目： 术后当日医嘱： 1. 连硬外或全麻术后护理常规； 2. 胃癌根治术后护理常规； 3. 护理级别（一级护理） 4. 饮食情况（禁食水、6小时后普食、糖尿病饮食等） 5. 记出入量； 6. 手术后监护病房（或ICU病房）监护        7. 持续低流量吸氧 8. 如有引流管，需注明引流管类型（“T”型引流管、蘑菇头引流管、导尿管及大香烟引流）和外接引流方式（持续负压吸引、负压吸引袋及尿袋），并记出量； 9. 持续胃肠减压； 10. 保留导尿 11. 有鼻胃管者需行雾化吸入（庆大霉素8万单位、α－糜蛋白酶1支及生理盐水100ml）； 12. 应用止血药物1天[止血敏 0.5 入壶 Bid；Vit K 8mg 入壶 Bid；立止血 1ku im st、1ku 入壶（医保病人要掌握严格适应症）； 13. 常规抗生素治疗 14. 常规输液治疗    15. 胃粘膜保护剂治疗 16. 次日全胃肠外（TPN）营养液输液治疗．（TPN 1,2,3号） 17. 及时复查电解质、血常规或相应检查； 七，随访及预后观察 要求： 1. 出院时必须仔细填写胃癌病例随访表（储存于计算机中）。 2. 建立胃癌病人随访卡。（参见附录4） 3. 由专人负责，严格按照随访要求进行随访。 附录1 临床病理TNM分期：（AJCC 2002年第6版） 肿瘤浸润胃壁深度(T) TX  原发肿瘤无法评估 T0  无原发肿瘤的证据 Tis  原位癌: 没有侵犯固有层的原位癌 T1  肿瘤侵犯固有层或粘膜下层 T2  肿瘤侵犯固有肌层或浆膜下 T2a肿瘤侵犯固有肌层 T2b肿瘤侵犯浆膜下 T3  肿瘤穿透浆膜但未侵犯邻近结构 T4  肿瘤侵犯邻近结构(肿瘤壁内侵犯十二指肠和食管时，要依据这些部位（包括胃）的最大侵犯深度来分期) 转移的淋巴结数目（N） NX 区域淋巴结 无法评估 N0  无淋巴结转移 N1  转移的淋巴结数目为1 - 6个。 N2  转移的淋巴结数目为7 - 15个。 N3  转移的淋巴结数目为16个以上 远隔转移(M)  Mx有无其它远隔转移无法评估者 M0无远处转移者， M1有远处转移者。 分期 Stage 0      Tis N0 M0 Stage IA    T1 N0 M0 Stage IB    T1 N1 M0 T2a/b N0 M0 Stage II      T1 N2 M0 T2a/b N1 M0 T3 N0 M0 Stage IIIA    T2a/b N2 M0 T3 N1 M0 T4 N0 M0 Stage IIIB    T3 N2 M0 Stage IV    T4 N1-3 M0 T1-3 N3 M0 Any T Any N M1   N0 N1 N2 N3 T1 ⅠA ⅠB Ⅱ Ⅳ T2 ⅠB Ⅱ ⅢA Ⅳ T3 Ⅱ ⅢA ⅢB Ⅳ T4 ⅢA Ⅳ Ⅳ H1 P1 CY1 M1 Ⅳ Ⅳ Ⅳ