抗菌药物双十分析知识

2011年第3季度抗菌药物双十分析： （一）双十排名： 1.1  2011年第3季度抗菌药物销售排名 序号 药品名称 月份排名位次 7 8 9 1 头孢西丁钠针 2 1 1 2 头孢孟多酯钠针 1 2 2 3 头孢哌酮舒巴坦钠针 3 4 3 4 注射用氨曲南 5 3 6 5 盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液 4 5 5 6 注射用头孢孟多酯钠 6 7 8 7 头孢曲松针 8 6 外 8 伏立康唑针 外 外 4 9 头孢克肟片 10 8 10 10 硫酸依替米星氯化钠注射液 7 10 外           注：“外”指当月排名在10名之外 （二）前十名用药分析： 说明：1、每种药的特点按照药品说明书、《临床用药须知》、《中国医师、药师临床用药指南》等总结；2、建议使用范围根据《抗菌药物临床应用指导原则》、《中国国家处方集》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问的通知》（卫生部38号文件）以及其它相关指南总结；3、每种药物临床使用中存在的问题是根据2011年第3季度病历评价及处方点评结果总结。 1、头孢西钠针 表1.2  头孢西丁钠处方量前10位医生排名及用途 序号 医生 科别 主要用途 1   A科 围产期预防用药 2   B科 B科围手术期预防用药 3   C科 C科感染治疗及手术预防用药 4   D3科 心脏外科围手术期预防用药 5   C科 C科感染治疗及手术预防用药 6   E科 心脏介入术围手术期预防用药 7   E科 心脏介入术围手术期预防用药 8   F科 F科治疗用药 9   A科 围产期预防用药 10   C科 C科感染治疗及手术预防用药         1) 头孢西丁的特点：头孢西丁为二代头霉素类抗菌药，对G-菌、G+菌及厌氧菌均有效。对G-菌及G+菌的抗菌作用强度比头孢呋辛弱20倍。易于诱导铜绿假单胞菌及肠杆菌科细菌产AmpC酶（β内酰胺酶的一种，细菌产量极大导致抗菌药物无效）而耐药。 2) 头孢西丁建议使用范围：G+菌、G-菌及厌氧菌混合感染的治疗用药；有G+菌、G-菌及厌氧菌混合感染可能时的经验用药；需要预防G+菌、G-菌及厌氧菌感染的手术预防用药 3) 第3季度头孢西丁临床使用中存在的问题：1、心脏外科及心脏介入术预防用药不应当使用（各心外科、E科），属于不合理用药；2、B科无厌氧菌感染风险（非消化道）手术的预防用药（B科），部分情况下使用不合理；3、C科临床使用中无厌氧菌感染风险（非口腔、无脓腔）时使用（C科），属于不合理使用；4、F科治疗用药多用于呼吸道感染的治疗，由于较少有厌氧菌感染（F科），经验用药不合理。5、头孢西丁与抗厌氧菌联用（重复用药，属超常）；6、从药物经济学角度分析，预防用药使用头孢西丁在治疗效果方面与头孢呋辛联合甲硝唑类似，但相对价格较高 2、头孢孟多酯钠针 表1.3  头孢孟多酯钠处方量前10位医生排名及用途 序号 姓名 科别 主要用途 1   D2科 心脏手术预防用药 2   D1科 心脏手术预防用药 3   ICU 心脏手术预防用药 4   F科 呼吸系统感染治疗用药 5   ICU 心脏手术预防用药 6   D1科 心脏手术预防用药 7   D3科 心脏手术预防用药 8   E科 心脏介入术预防用药 9   D1科 心脏手术预防用药 10   E科 心脏介入术预防用药         1) 头孢孟多酯的特点：头孢孟多酯为二代头孢菌素，对G-菌、G+菌均有效，但作用强度均低于头孢呋辛，而且易于诱导铜绿假单胞菌及肠杆菌科细菌等产AmpC酶而耐药。头孢孟多为特殊使用级抗菌药，使用时需要经抗菌药物专家组成员会诊同意，由具有高级职称的临床医师开具；《抗菌药物临床应用分级管理目录（征求意见稿）》第二版将其从目录中删除. 2) 第3季度头孢孟多临床使用过程中存在的问题：1、头孢孟多不是围手术期预防用药的首选药物（心脏手术首选头孢唑啉、头孢呋辛）；2、头孢孟多临床使用时未经抗菌药物专家组成员会诊同意，分级管理中属于越级使用；3、陈文宽为初级职称，不应开具特殊使用级抗菌药，属于越级使用。 3、头孢哌酮舒巴坦钠针 表1.4  头孢哌酮舒巴坦钠处方量前10位医生排名及用途 序号 姓名 科别 主要用途 1   F科 感染治疗 2   B科 感染治疗 3   ICU 感染治疗 4   F科 感染治疗 5   D1科 感染治疗 6   E科 感染治疗 7   G科 感染治疗 8   E科 感染治疗 9   D3科 感染治疗 10   ICU 感染治疗         1) 头孢哌酮舒巴坦的特点：头孢哌酮舒巴坦为含酶抑制剂的三代头孢菌素。对G-菌有较强的杀菌作用，具有抗菌谱广、抗菌作用强的特点。对G+菌效果差（尤其是肺炎链球菌及金葡菌）；对产ESBLs酶（超广谱β内酰胺酶，导致细菌对头孢菌素失效）肠杆菌科细菌作用较差（即使药敏试验敏感）。由于抗菌谱广，极易筛选耐药，长期使用导致的二重感染难以治疗。头孢哌酮舒巴坦极易致肠道菌群失调，减少维生素K的合成而导致出血，属于其较为严重不良反应。 2) 头孢哌酮舒巴坦建议使用范围：根据药敏结果使用；有不动杆菌或铜绿假单胞菌感染高危因素时的经验用药；有G-菌感染或多重耐药菌感染危险因素且严重感染的经验用药。 3) 头孢哌酮舒巴坦在第3季度临床应用中存在的问题：1、多数情况下使用头孢哌酮舒巴坦无药敏结果支持（有药敏结果支持使用率不足20%）；2、无论轻症重症经验用药均为首选（肾移植较多），部分疑似肺炎链球菌感染使用头孢哌酮/舒巴坦（门急诊）；3、部分肠杆菌科细菌（产ESBLs）作为首选。 4、注射用氨曲南 表1.5  注射用氨曲南处方量前10位医生排名及用途 序号 姓名 科室 主要用途 1   B科 消化系统感染，围手术期预防用药 2   H科 呼吸系统感染 3   H科 呼吸系统感染 4   B科 消化系统感染，外伤治疗用药 5   K科 呼吸系统感染 6   K科 呼吸系统感染，外伤治疗用药 7   K科 呼吸系统感染，外伤治疗用药 8   E科 术后感染 9   K科 呼吸系统感染，外伤治疗用药 10   F科 呼吸系统感染         1) 氨曲南的特点：氨曲南为窄谱抗G-菌药，但对G+菌、产ESBLs肠杆菌科、厌氧菌无效。 2) 氨曲南建议使用范围：1、药敏结果支持的敏感G-菌引起的感染治疗；2、头孢菌素过敏情况下需要兼顾G-菌时的预防用药（需要联合克林霉素），如消化道、泌尿道、阴道手术。洁净手术一般不需要使用氨曲南预防，仅在高龄、合并糖尿病等基础疾病情况下可以联合用于预防感染；3、头孢菌素过敏时有G-菌感染高危因素情况下的呼吸系统感染的替代用药，如高龄、合并糖尿病等基础疾病等。 3) 第3季度临床使用氨曲南存在的问题：1、围手术期单用氨曲南（B科），属于不合理用药；2、很少有药敏结果支持使用（各科均存在），属于不合理用药；3、无论是否有G-菌感染高危因素以及是否有头孢类过敏单用或联合用于治疗呼吸系统感染（呼吸系统感染多为G+菌及非典型病原菌感染）（H科、F科、K科），属于不合理用药，部分属于超常用药（如明确注明肺炎链球菌感染）；4、开放性外伤及非开放性外伤治疗单用氨曲南（K科、B科），属于不合理用药，其中非开放性外伤多为无菌性炎症，使用抗菌药物属于超常用药。 5、盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液 表1.6  盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液处方量前10位医生排名及用途 序号 姓名 科室 主要用途 1   H科 主要用于呼吸系统感染 2   H科 主要用于呼吸系统感染 3   L科 围手术期预防用药，泌尿系统感染治疗 4   H科 主要用于呼吸系统感染 5   L科 围手术期预防用药 6   K科 主要用于呼吸系统感染 7   B科 围手术期预防用药 8   B科 围手术期预防用药 9   F科 泌尿及呼吸系统感染治疗；围手术预防用药 10   B科 围手术期预防用药         1) 左氧氟沙星的特点：左氧氟沙星属呼吸喹诺酮类抗菌药（对G-、G+及非典型病原菌均有效）；有耐药突变选择窗，因此使用不当或不合理应用极易导致细菌耐药；环丙沙星对G-杆菌包括铜绿假单胞菌作用比左氧氟沙星强；浓度依赖性抗菌药，目前左氧氟沙星推荐使用方法为一日一次，一次0.5g；左氟沙星说明书中的给药方法如果为一日两次给药，疗效不好且易导致细菌耐药；标识名为“盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液”的品种为0.3g规格，建议仅用于肾功能不全或老年人qd给药；本品引起的ST段改变等不良反应以及与茶碱类、华法林等药物的相互作用应引起重视。 2) 左氧氟沙星建议使用范围：主要用于敏感细菌引起的感染（有药敏结果支持）；呼吸系统感染、消化系统感染以及泌尿系统感染的经验用药；不建议左氧氟沙星用于围手术期预防用药：根据卫生部38号文，仅L科手术预防用药可选用环丙沙星，其它手术均不推荐使用喹诺酮类作为预防用药，也未推荐左氧氟沙星作为L科手术预防用药；治疗多重耐药菌感染时的联合用药。 3) 第3季度左氧氟沙星临床应用中存在的问题：1、用于围手术期预防用药（普外、泌外、F科） ，部分I类切口使用左氧氟沙星预防感染，属超常用药；2、呼吸系统感染的经验用药与大环内酯类联合使用（H科、K科、F科）；3、外伤使用左氧氟沙星（B科）；4、无指征使用左氧氟沙星：上呼吸道感染细菌感染指征不支持的情况下使用，属不合理用药（K科、H科）；5、用于铜绿假单胞菌的联合用药：对于铜绿假单胞菌的联合用药，建议优先选择环丙沙星。6、使用本品一日一次，一次0.6g，违反说明书用法，属不合理用药（各科均存在）。 6、注射用头孢孟多酯钠 表1.7  注射用头孢孟多酯钠处方量前10位医生排名及用途 序号 姓名 科室 主要用途 1   D3科 围手术期预防用药 2   L科 围手术期预防用药 3   D2科 围手术期预防用药 4   F科 呼吸系统感染治疗用药 5   ICU 围手术期预防用药 6   ICU 围手术期预防用药 7   K科 各种感染治疗用药 8   F科 呼吸系统感染治疗用药 9   M科 围手术期预防用药 10   K科 各种感染治疗用药         头孢孟多的特点及建议使用范围见2头孢孟多酯钠针 7、头孢曲松针 表1.8  头孢曲松针处方量前10位医生排名及用途 序号 姓名 科室 主要用途 1   L科 泌尿系统感染治疗用药 2   G科 围手术期预防用药 3   B科 消化系统感染治疗用药 4   F科 感染治疗用药 5   ICU 感染治疗用药 6   G科 围手术期预防用药 7   L科 泌尿系统感染治疗用药 8   F科 感染治疗用药 9   L科 泌尿系统感染治疗用药 10   A科 妇科感染治疗用药         1) 头孢曲松的特点：头孢曲松为第三代头孢菌素，对G-菌有较强的杀菌作用，但对铜绿假单胞菌、不动杆菌等无效。在所有头孢菌素中，对肺炎链球菌疗效最好[（包括青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP）]。半衰期长，一般情况下一天一次给药，方便临床使用。可透过血脑屏障、血胰屏障、血/前列腺屏障，胆道、肾、肠道排泄。与其它三代头孢菌素一样，易诱导细菌产ESBLs耐药菌及MRSA（甲氧西林耐药金葡菌）。主要不良反应有过敏、肠道菌群失调、血细胞异常等。本品属基本药物 。 2) 头孢曲松的建议使用范围：1、颅脑手术、肝胆手术及下消化道手术、肺及食管外科手术、应用人工植入物的M科手术以及妇科手术围手术期预防用药；2、消化系统、中枢系统感染经验用药首选药物；3、重症社区获得性肺炎首选药物（无铜绿假单胞菌感染危险因素且需要入住ICU）；4、耐药肺炎链球菌（PRSP）感染药敏结果支持情况下的首选药物；5、药敏结果支持下的G-菌感染 。 3) 第3季度头孢曲松临床应用中存在的问题：1、围手术期预防用药时间过长（G科）；2、感染治疗多数情况下无药敏结果支持（各科均存在） 8、伏立康唑针 表1.9  伏立康唑针处方量前10位医生排名及用途 序号 姓名 科室 主要用途 1   F科 预防真菌感染，真菌感染治疗 2   ICU 真菌感染治疗，预防真菌感染         1) 伏立康唑为三唑类广谱抗真菌药，对常见的多种真菌有效，包括氟康唑天然耐药的克柔念珠菌、光滑念珠菌。伏立康唑的药代动力学为非线性，具有可饱和性，而且个体差异较大。由于经肝药酶代谢，与很多药之间有相互作用应引起重视，禁与西罗莫司联用。主要不良反应有肝功能异常、视觉障碍以及光敏反应。建议连续使用4周以上检测视觉功能。目前我院白色念珠菌及非白念珠菌对三唑类抗真菌药耐药率较高，应引起重视。 2) 第3季度我院伏立康唑临床使用过程中存在的问题：1、预防性使用较多，应首选氟康唑预防；2、痰培养真菌治疗较多，应连续三次痰培养阳性或感染程度较重的肺部感染可参照药敏结果治疗；3、配制过程有时欠：不规范配制导致配制液体沉淀。 9、头孢克肟片 表1.10  头孢克肟片处方量前10位医生排名及用途 序号 姓名 科室 主要用途 1   C科 感染治疗 2   K科 感染治疗 3   F科 感染治疗 4   H科 感染治疗 5   K科 感染治疗 6   B科 感染治疗 7   L科 感染治疗 8   K科 感染治疗 9   C科 感染治疗 10   K科 感染治疗         1) 头孢克肟片的特点：头孢克肟为口服三代头孢菌素，抗菌谱与头孢曲松类似，对肺炎链球菌有效但效果较差（对PRSP需要根据药敏结果选用），对金葡菌、肠球菌等G+菌无效。对铜绿假单胞菌、不动杆菌效果差，对产ESBLs肠杆菌科细菌无效。 2) 头孢克肟片的建议使用范围：用于社区获得性呼吸道、泌尿道、胆道等重症感染（轻症感染建议使用阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸钾、头孢氨苄、头孢呋辛等口服或注射治疗）；作为对三代头孢菌素敏感细菌注射治疗后的序贯治疗。 3) 第3季度我院头孢克肟片临床使用过程中存在的问题：1、无细菌感染指征或轻症细菌感染使用头孢克肟片，主要为非细菌性上呼吸道感染的经验用药，属于不合理用药（门诊各科及急诊）；2、序贯治疗不规范：非三代头孢菌素使用头孢克肟序贯治疗，应选择相同级别或相同的药作为序贯治疗药物（各科均有）；3、无药敏试验结果支持（病区各科） 10、硫酸依替米星氯化钠注射液 表1.11  硫酸依替米星氯化钠注射液处方量前10位医生排名及用途 序号 姓名 科室 主要用途 1   H科 呼吸系统感染治疗 2   H科 呼吸系统感染治疗 3   D2科 术后感染 4   E科 术后感染，围手术期预防用药 5   K科 呼吸系统感染治疗 6   E科 术后感染，围手术期预防用药 7   L科 泌尿系统感染 8   M科 术后感染 9   E科 术后感染，围手术期预防用药 10   E科 术后感染，围手术期预防用药         1) 依替米星的特点：依替米星为氨基糖苷类抗菌药，抗菌作用与庆大霉素类似，主要用于G-菌，对肠杆菌科G-菌、非发酵G-菌等敏感率较高，对金葡菌、表葡菌有一定的作用，与β-内酰类联合用于多重耐药G-菌感染、MRS(1)VRE有协同作用。在氨基糖苷类抗菌药中依替米星相对肾毒性及耳毒性较低，但高于β内酰胺类抗菌药，老年人、儿童以及肾功能不全者慎用。 2) 依替米星的建议使用范围：1、药敏结果支持下的G-菌感染；2、与β-内酰类联合用于多重耐药G-菌及MRS(1)耐药肠球菌感染（必须表现为低水平耐药） 3) 第3季度临床使用依替米星存在的问题：1、用于围手术期预防用药，属于超常用药，由于其对金葡菌杀菌强度不高及其耳肾毒性，不得作为围手术期预防用药（E科）；2、多数为经验用药，无药敏结果支持（各科），依替米星一般不经验使用；3、儿童及老年人使用较多（H科、E科、D2科）。