120出诊同意书 病例

120出诊同意书 病例 黄荆乡卫生院院前医疗急救病例 医院来源:古蔺县黄荆乡卫生院 药物过敏: 呼叫来源: 姓名:_______ 性别:___ 年龄_____ 民族____ 职业___________ 工作单位: 住址: 联系电话: 出诊地点: 出诊时间:2010年 月 日 时 分 到达患者身边时间:2010年 月 日 时 分 现场情况: P ____ 次/分 R ____次/分 BP____/____ mmHg 神智: 既往史: 初步印象: 救治措施: 出诊结果:现场救治 送往医院治疗 转送其他医院 拒绝现场治疗 拒绝送往医院治疗 急救结果:有效 无变化 加重 死亡(1现场、2途中) 到达医院时间:2010年 月 时 分 病例完成时间:2010年 月 时 分 备注: 医师:________ 护士:_______ 审阅:________ 1 黄荆乡卫生院院前急救病情告知书 医院名称:古蔺县黄荆乡卫生院 姓名:_______ 性别:___ 年龄:_____ 联系电话:______________ 单位和住址: 告知时间:2010年 月 日 时 分 患者经检查初步印象为: 患者病情状况: 转送过程中可能存在的风险: 1. 转送途中病情加重;2. 转送途中死亡;3. 其他。 患者意愿: 1. 现场救治; 2. 我要求送往__________________________医院救治; 3. 我不同意现场救治; 4. 我不同意转送过程中采取的____________________________救治措施; 5. 我不同意送往医院治疗; 6. 其他: _______________________________________________________________ 医师已向我告知病情、转送过程中可能出现的风险及采取的救助措施，我同意上述第_____________项要求。 医师签名:________________护士签名:___________________ 患者签名:________________ 委托人签名:_________________与患者关系:___________________ 2 3