住院患者医患沟通病情告知书西安市红十字会医院
住院患者医患沟通病情告知书
患者姓名 性别 年龄 科别 床号 住院号
诊断:
诊治经过:
目前病情:
下一步治疗方案和用药:
可能的转归:
患者或代理人意见:
我已非常清楚医生介绍的情况和现在的病情及转归,同意医院处置意见。
患者签字: 年 月 日
代理人签字: 关系: 年 月 日
一线医师签字:
年 月 日
二线医师签字:
年 月 日
三线医师签字:
年 月 日
...
西安市红十字会医院
住院患者医患沟通病情告知
患者姓名 性别 年龄 科别 床号 住院号
诊断:
诊治经过:
目前病情:
下一步治疗
和用药:
可能的转归:
患者或代理人意见:
我已非常清楚医生介绍的情况和现在的病情及转归,同意医院处置意见。
患者签字: 年 月 日
代理人签字: 关系: 年 月 日
一线医师签字:
年 月 日
二线医师签字:
年 月 日
三线医师签字:
年 月 日
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