毕业论文-额叶脑挫裂伤伴血肿359例分类、手术指征及预后_10646

毕业论文-额叶脑挫裂伤伴血肿359例分类、手术指征及预后_10646 额叶脑挫裂伤伴血肿359例分类、手术指征及预后 目的：根据额叶挫裂伤伴血肿形成患者的CT特点和临床现，探讨分类方法与手术指征及预后的关系。方法：额叶挫裂伤伴血肿形成359例行6个月~3年随访。依据头颅CT表现将359例分为两型：?型：局部挫伤局 限血肿形成134例，?型：弥漫挫伤散在血肿形成225例。探讨两型手术指征， 并两型患者的硬膜下积液、情感障碍的发生率及ADL。结果：?型134例手术治疗23例（17.16%）；发生硬膜下积液18例（13.43%），情感障碍17例（12.69%）；ADL：优良79例（58.96%），生活自理30例（22.39%），生活半自理13例（9.70%），卧床不起9例（6.72%），死亡3例（2.24%）。?型225例手术治疗145例（64.44%）；发生硬膜下积液163例（72.44%），情感障碍59例（26.32%）；ADL：优良73例（32.44%），生活自理71例（31.56%），生活半自理32例（16.44%），卧床不起26例（11.56%），死亡23例（10.22%）。两型患者手术率、硬膜下积液、情感障碍发生率及ADL预后指标比较差异有统计学意义（P<0.01）。结论：对额叶脑挫裂伤伴血肿患者进 行分类，有利于对患者手术指征的掌握和预后判断。 脑挫裂伤 颅内血肿 冠状开颅血肿清除术 去骨瓣减压术 精神状态量表 Barthel 指数 额叶脑挫裂伤伴血肿形成是颅脑损伤中常见的一种损伤，据Ourmaya报道统计，对冲伤位于额叶或额颞部占83%。我院神经外科2003年1月~2007年1月，因头部创伤24 h内就诊我院神经外科并行头颅CT检查3204例。有明显颅内创伤2929例，其中以额叶创伤为主或包含额叶创伤1024例（34.69%）。因此，如何处理好额叶挫裂伤伴血肿形成是临床值得深入探讨的问。 1.1 一般资料 额叶挫裂伤伴血肿形成359例，其中男258例（71.87%），女101例（28.13%）。年龄2~72岁，平均44岁。均行CT检查：（1）局部额叶脑挫裂伤伴局限血肿形成134例：入院时GCS评分13~15分48例、9~12分69例、6~8分15例、3~5分2例。其中单侧瞳孔散大16例、双侧瞳孔散大2例，CT表现为单侧额叶或以一侧额叶脑挫裂伤为主，有脑内血肿形成，血肿量 较大者有明显占位效应。伤情重且有瞳孔改变17例入院后立即施行手术治疗。 1例重伤患者入院后手术准备过程中死亡、伤后至72 h内复查CT血肿增加5例、占位效应明显采取血肿侧半冠状开颅血肿清除去骨瓣减压、其余给予脱水 为主的保守治疗；（2）广泛额叶脑挫裂伤伴散在血肿形成225例：入院时GCS评分13~15分43例、9~12分135例、6~8分38例、3~5分9例，其中36例入院时小瞳孔，40例瞳孔光反射迟钝、无瞳孔散大及不等大。CT表现此型患者多表现为双侧额叶脑挫裂伤，散在性小血肿，脑肿胀可至基底池、环池受压甚至 消失，侧脑室额角受压，其夹角增大，严重病例大于120?，无明显中线移位。 入院立即手术48例。有97例入院时采取以脱水为主的降颅压治疗。伤后至3天内临床表现渐重，动态复查CT，颅内出血增加且融合成片，水肿带增宽改行 手术，手术均采取冠状开颅血肿清除去骨瓣减压，余病例均给予脱水降颅压保 守治疗。 1.2 方法 研究对象：CT表现为以额叶损伤为主，有局部或广泛的额叶脑 挫裂伤，伴有局限或散在的血肿，除外以下患者：（1）孕妇、不愿意参加或对 治疗方法不合作者；（2）合并身体其他部位的严重损伤患者；（3）既往有严重的颅脑外伤病史患者；（4）既往有重要器官疾病并可影响患者预后者。 分类方法：主要依据入院时和入院后第1天的CT表现分为两型：?型：CT表现为额叶局部挫伤较轻，以血肿形成为主，血肿局限，血肿量可多可少（图 1）；?型：CT表现为额叶局部挫伤较重较广，可单侧或双侧，以挫裂伤为主， 血肿散在且血肿量可多可少（图2）。 患者情感状况检测：采用患者简易精神状态量表（mini mental state examination，MMSE）分值和巴氏指数（Barthel index，BI）分数[1]。患者的预后，采用1995年涂通今主编的急症神经外科学ADL预后，分为优良、生 活自理、生活半自理、卧床不起、死亡。 1．3 统计学方法 应用Stata7.0统计软件进行数据分析，采用χ2检验，检验水准取α=0.05。 局部额叶脑挫裂伤伴局限血肿形成134例治疗结果：优良79例、生活自理30例、生活半自理13例、卧床不起9例、死亡3例。广泛额叶脑挫裂伤伴散 在血肿形成225例治疗结果：优良73例、生活自理71例、生活半自理32例、卧床不起26例、死亡23例。死亡病例多为保守治疗1周内病情突然恶化死亡，有2例最长达两周病情突然恶化死亡。所有患者进行6个月~3年随访。两组患者的治疗情况和随访结果见表1。两型患者手术率、硬膜下积液、情感障碍发 生率、ADL预后指标及死亡率差异均有统计学意义（χ2=150.78、116.99、9.22、24.18、7.97，P＜0.01）。 3.1 额叶挫裂伤伴血肿形成手术指征的掌握 颅内血肿手术指征的掌握主要 决定于血肿量的多少和颅内压增高情况。对?型病例，实为单侧额叶损伤多见。 入院时的局部血肿量及其后动态观察复查CT血肿量的增加应作为一个重要的手 术指征，达到中型（20~40 ml）以上的血肿量即应考虑手术治疗。而对于?型 病例实为双额叶广泛挫裂伤，散在出血多见，CT检查侧脑室明显受压，额角间 夹角大于120?，环池、基底池受压或消失临床上意识障碍进行性加重，烦躁 或昏睡状，颅内压持续高水平25 mmHg以上，即使复查血肿量无明显扩大，也 要积极手术。 手术治疗可明显降低重型颅脑外伤病死率，国内关于额叶外伤，尤其是双 额叶对冲性损伤，病情易发生变化的报道也很多[2~4]，提倡密切观察，积极手 术治疗。我们体会对?型患者手术应积极主动，指征适当放宽，因为此类患者 病情极不稳定急剧恶化可是突然的，造成严重的后果。 3.2 额叶损伤对情感的影响 情感障碍?型占12.7%，?型占26.2%，两者比较差异有统计学意义。这可能是?型系额叶局限性损伤，破坏的神经元相对 比较少，故对情感影响不显著；而?型为弥漫性脑损伤，由于破坏了较多神经 元，情感障碍明显增高。 3.3 额叶损伤与硬膜下积液的发生及预后 在本组资料中?型患者较?型患 者硬膜下积液的发生率明显增加，这与软膜与蛛网膜结构破坏程度加大有关。 但深部血肿保守治疗患者，无1例并发硬膜下积液，其发生率明显低于浅部损 伤硬膜下积液的发生率，结果可能与浅部损伤，软膜与蛛网膜结构破坏的可能 性大于深部损伤有关。硬膜下积液以消退型[5]多见，一般无明显颅内压增高的 症状或仅在早期有轻度颅内压增高的症状，以后逐渐好转，无神经系统阳性体 征。稳定型[5]以老年人占多数，以头痛、头晕、恶心、呕吐、精神异常、记忆 力下降为主要表现，一般无与硬膜下积液相关的神经系统阳性体征。从本组的 资料分析看?型与?型相比，生活自理率下降；生活半自理、卧床、死亡或植 物生存状态比例上升，预后较差。 根据CT表现结合患者临床特点，将额叶挫裂伤伴血肿形成359例分成两型，探讨两型患者不同的手术指征，比较两组患者的情感障碍、硬膜下积液的发生 率，并对治疗结果进行随访分析。发现我们提出的分型方法对于指导额叶血肿 临床治疗和预后判断具有一定的现实意义。 [1] 田金洲，时 晶. 痴呆的诊断标准和评价工具介绍[J]. 北京中医药大学学报，2002，23（3）：194-196. [2] 张云强，孙志宏，杨秋学，等. 对冲性双额叶脑挫伤的救治经验[J]. 湖南医科大学学报（医学版），2004，29（1）：75-76.[3] 摩圣芳,王汉东,陈汉民,等.双额叶重度脑挫裂伤83例诊治经验与教训[J]. 临床军医杂志,2006，34（1）：43-45.[4] 刘欠希. 双额叶脑挫裂伤30例诊治分析[J]. 浙江实用医学，2005，10（3）：165-178.[5] 刘玉光,朱树干,江玉全,等.外伤性硬膜下积液的分型与临床特点[J]. 中华外科杂志,2003,41（10）:763-765.