2017.5.20骨二科教学查房记录

骨二科护理查房 查房时间 2017.5.20 地点 骨二科 主持人 马晓燕 查房性质 科级护理查房 查房形式 教学查房 参加人员 护士长：佘莉君 责任护士组长：游丽萍 护士：全体学生 记录人 马晓燕 患者 基本情况 姓名 卢文梅 床号 51 护理级别 二级 性别 女 年龄 50 入院时间 2017.5.14 诊断 右侧桡骨远端骨折 查房记录: 一、 病情介绍 患者于2017.5.13日因不慎跌倒致右上肢疼痛、肿胀、活动受限，昨日就诊于我科门诊，拍X片回示：右桡骨远端骨折，骨折远端向背侧移位，经门诊手法复位及固定处理后回家。今为求中西医结合治疗，又就诊于我院门诊，门诊以“右桡骨远端骨折”收入我科。 入院症见：步入病房，右腕肿胀，无头晕头痛，无恶心呕吐等症。精神纳眠可，睡眠尚可，二便调。 专科检查：右腕部小夹板外固定，外固定夹板松紧适度，右腕背部轻度肿胀，桡骨远端压痛明显，患肢纵向叩击痛。 查 体：T36.8℃，P88次/分, R21次/分，BP134/75mmHg， 辅助检查：门诊X片回示：右腕Colle’s骨折复位后改变，骨折对位对线良好。 诊断：右手桡骨远端骨折 诊疗计划: 1、按照骨科常规二级护理，二级护理，普食，平卧位。观察患肢运动、感觉、血循情况。 2、完善各项入院检查：血常规、凝血四项、生化全套、感染标志物、大、小便常规、胸片、心电图等。复查右侧腕关节正侧位片。 3、患者因跌倒后右腕部疼痛入院，结合影像学当归属于骨折病范畴，患者外伤后局部骨断筋离，气血离经，离经之血成淤，故患者出现右腕部疼痛伴活动受限。结合患者舌淡紫，苔薄白，脉弦则均为气滞血瘀之症。综合舌、脉情况早期予桃红四物汤加减以活血化瘀，消肿止痛为主，综合考虑患者目前情况，目前主要观察患肢感觉及肿胀情况。 治疗原则 一、 药物治疗： 1、 予静滴复方骨肽注射液改善骨代谢 2、 静滴谷红注射液以活血化瘀 3、 予口服骨康胶囊活血化瘀止痛 二、中医特色技术：予中药热敷以活血化瘀 病房查体 三、讨论 学生提问 蒙湘松提问：我们主要观察患者患肢哪些项目？ 游丽萍护师回答：观察患肢末梢皮肤颜色有无苍白或发绀，有无感觉减退及麻木，患肢的活动程度。 邓小曼提问：患者患肢绷带的适宜度以什么为准？ 李小丽护师回答：患肢无麻木，血循好无明显肿胀，皮色、皮温正常。 张银提问：患者小夹板多久检查一次？ 姚云激护师回答：伤后每日检查2-3次。 李清昕提问：患者什么时候开始功能锻炼 吕英护师回答：尽早开始功能锻炼，一经复位固定立即开始 李牡丹提问：患者伤后多久来复查？ 吴海英护师回答：骨折后1个月，3个月，6个月来复查X片。当患肢出现剧烈疼痛，皮温降低及麻木表现时及时来院复查。 护理问题及相关因素 1. 疼痛 2. 睡眠形态紊乱 3. 焦虑 疼痛和哪些因素有关 李丹丹回答：主要与患者骨折有关 吴海英补充：与长时间一个体位导致局部血液循环差有关。 针对疼痛可以采取哪些护理措施？ 侯生敏回答：可以给患者做科室局部中医特色治疗，以促进肢体的血液循环，减轻疼痛，还可以局部按摩，松弛肌肉，减轻疼痛。 马明旭主管补充：患者术后疼痛时除可以给止痛药外，要注意患者的心理护理，比如转移患者的注意力、松弛暗示疗法等。 周露补充：加强功能锻炼。 引起患者睡眠形态紊乱的原因是什么？ 马晓燕回答：主要与患者疼痛有关 王黔茹补充：与睡眠环境的改变有关 吕英补充:与心理压力大有关，担心愈后情况有关 针对患者睡眠形态紊乱可以采取哪些护理措施？ 马晓燕回答：可以遵医嘱予助眠药口服 姚云激回答:保持病房的整洁，安静，为患者创造良好的睡眠形态 刘超补充：睡前可以泡泡脚，喝热牛奶，吃一颗香蕉有助睡眠。 吴海英补充：多和患者沟通，向患者讲解疾病相关知识以及恢复的过程，安慰病人，增强信心，减轻心理压力。 引起患者焦虑与什么因素有关？ 马明旭回答：与疾病相关知识的缺乏有关 李丹丹补充：与健康宣教不到位有关 针对患者焦虑应采取哪些护理措施？ 侯生敏回答：向患者列举成功的案例，增强患者信心 游丽萍回答：向患者讲解术后的恢复是一个长期的过程，要进行循序渐进的功能锻炼和日常生活的注意，贵在坚持，要有信心。 马晓燕补充回答：安慰病人，不要受个别同种病人的影响，因为个体差异，每个人的恢复时间和情况都不一样。 刘超补充回答；争取患者的家庭支持，鼓励家属多陪伴患者，给予情亲关怀。 护士长：以下几方面需要我们关注：针对病情给予治疗与用药，观察患者病情的恢复情况，同时配合饮食治疗，告知病人加强生活中的自护及功能锻炼。通过本次查房并到床旁进行护理措施的落实等方面的讨论，患者对责任护士及各班护士反应良好，学生参与查房，对疾病有更进一步的了解，对护理措施及健康教育宣教工作大部分能落实到位，但对专科知识的宣教指导方面落实不够，望在今后的护理工作中不断学习相关知识和新知识，应用于临床，落实到位，把优质护理落实到实处。 查房：本次查房结合病历，针对桡骨远端骨折患者的护理问题进行措施的拟定，提出存在问题并督促改进。通过查房，对以后的护理工作有所提升。