心膈角区病变的CT诊断与鉴别诊断（可编辑）

心膈角区病变的CT诊断与鉴别诊断（可编辑） 心膈角区病变的CT诊断与鉴别诊断 实用放射学杂志 2011年 2月第 27卷第 2期 JPractRadiol，Feb(2011，Vo1(27，No(2 ??207?? 左心膈角区4例 占28(6 。囊性 13例 86(7 ，其 现 为 巨 大 囊 实 性 占位，大 小 约9cm×l1(4cm× 中薄壁囊肿 11例均为 良性病变，囊壁附实性结节 2 13(5cm，有分叶，平扫见囊壁 CT值约38HU，囊内容 例，良恶性病变各 1例，实性 2例 13(3 ，分别为侵 物 CT值约 22Hu，胸腺区见环形或斑块状钙化，胸腺 袭性胸腺瘤和血肿。 区CT值约 50HU，增强后囊壁CT值约 66HU，囊内 2(1 心包囊肿 6例发生于右心膈角区 占 75 ，2 容物无强化，胸腺区 CT值约 7OHU 图 8，9 。邻近 例发生于左心膈角区 占25 ，5例局限于心膈角区， 心脏及大血管轻度受压右移，心包内及血管旁脂肪间 1例从主肺动脉窗水平层面延续至膈肌上方呈类圆柱 隙尚清晰，左侧胸腔占位明显，邻近肺实质可见少许压 形，1例从上腔静脉人右房层面延续至膈肌上方。病 缩性肺不张，左侧胸腔明显积液。 灶大小约 1(3cm×2(6ClTI×2cm,4(5cm×7(4C1TI 2(7 心膈角血肿 1例发生于右心膈角区，刀刺部位 ×7(5cm，最大径平均为 5(8土1(5 cm M?SD 。7 血肿呈类梭形，大小约 1(9cm×3(8cm×4cm，CT值 约 63HU，边缘光整，无分叶、钙化，周围脂肪间隙内见 例心包囊肿 CT现为水样密度薄壁囊肿 图 1 ，CT 值平均为 13?17 HU M?SD ，范围 0,44HU，其 多条细带状高密度灶，右侧少量胸腔积液 图10 。 中2例有分叶。心包囊肿表现为弧形包绕心包、卵圆 3 讨论 形紧贴心包或沿心包从心底延续至心膈角区。所有病 心膈角区是指在 CT图像 1周与横膈相 上环心脏 例均与心包关系紧密，心包内脂肪间隙清晰，心包弧度 交接形成的一个空间区域，内界为心包，底部为横膈， 自然，未见受压移位，增强后囊壁均无强化，囊肿压迫 外界难以定义，前后界为胸壁l_1]。心膈角区病变罕见， 邻近肺组织时呈索条状高密度，增强后有强化。 2(2 心包憩室 1例发 生 于 左 心 膈 角 区，大 小 依据肿瘤发生部位可分为一C,N角病变和累及心膈角区 约 2(8cm×5(2cm×4(6cm，CT值为 10HU，呈蒂状 病变。目前，CT是术前诊断心膈角区病变及鉴别其良 与心包相连 图 2 ，囊肿有分叶，增强后囊壁似心包囊 恶性的重要检查方法，同时还可术前评估肿瘤对周围 肿亦无强化。 组织结构的侵犯。 3(1 心包囊肿与心包憩室 心包囊肿是一种先天性 2(3 胸腺囊肿 2例均累及右心膈角区，病灶均由左 无名静脉水平层面延续至右心膈角膈肌上方，与 胸 腺 心包发育缺陷，为胚胎发育过程中原始腔隙未能完全 区 结 节 相 延 续。CT均 表 现 为 薄 壁 囊 肿，大 小 融合成完整心包所致的囊袋状结构，常紧贴心包或成 约 6(7cm×7(9cm×14(4cm和 8(3cm×10(7cm× 蒂状与心包相连，但与心包腔不相通;当囊袋状结构与 14(4cm，CT值分别为 4HU 和 6HU，囊肿无分叶 心包相通时则称为心包憩室。心包囊肿是心膈角区最 常见的囊性病变，以胸膜心包囊肿多见，常于 30,40 图3 。心包内脂肪间隙可，其中1例压迫邻近上腔静 脉和主动脉，纵隔无明显移位，增强后囊壁均无强化。 岁时检出[2]。患者 临床症状主要表现为胸闷，累及胸 邻近肺实质受压呈索条状高密度，增强后有强化。 腺区者还出现气喘，严重者可致心脏和纵隔结构受压、 2(4 支气管囊肿恶变 1例累及右心膈角区，病变由 囊肿感染、破裂和房颤等罕见表现。本组大多数病例 有临床症状，胸闷 4例、胸痛 2例，无症状者 2例。心 主肺动脉窗水平层面延续至右心膈角膈肌上方。CT 表现为厚壁囊性 占位，大小约 6ClTI×7cm×10cm， 包囊肿多发生于右前心膈角区，其次为左前心膈角区， CT值约 15HU，囊壁光整，有斑片状钙化、分叶，增强 亦可发生于后心膈角区及心包其他部位，本组 75 的 病例亦发生于右前心膈角区。心包囊肿的 CT表现呈 后囊壁轻度强化，CT值约 30HU 图 4，5 。心包内脂 肪间隙清晰，邻近上腔静脉、右心房及主动脉受压向左 圆 形、卵圆形或类圆柱形水样密度，增强后囊肿无强 化。 ( 移位。 3(2 胸腺囊肿 胸腺囊肿是第二常见的纵隔囊肿，约 2(5 皮样囊肿 1例累及右心膈角区，病变由肺动脉 分叉层面水平延续至右心膈角膈肌上方。CT表现为 占28(6 ，以胸骨柄后前上纵隔区域最好发，与胸腺 区有明显联系，累及范围从颈部至心膈角区l_3]。根据 单发囊性占位，壁厚薄不均，大小约 6(7cm×7(2cm ×8(4CID(，CT值约 21Hu，无分叶，有多发斑点状钙 病因可分为先天性和获得性 2种。先天性胸腺囊肿最 化，邻近局部增厚的囊壁软组织结节，增强后病灶轻度 多见，为胚胎时期胸腺咽管未闭所致，多见于儿童;获 图 6，7 。邻近右肺受压肺组织呈索条状，上腔 得性强化 囊肿常因肿瘤或炎症所致，亦可见于淋巴瘤放疗 静脉及右房可见明显受压变窄。 后，多见于成人。患者多无症状，当囊肿较大压迫邻近 2(6 侵袭性胸腺瘤 1例累及左心膈角区，病变从左 气管和心脏时可出现相应临床症状。本组 2例均为成 无名静脉水平层面延续至左心膈角膈肌上方。CT表 人，1例压迫邻近上腔静脉和主动脉，但均无明显临床 实用放射学杂志 2011年 2月第 27卷第 2期 JPractRadiol，Feb(2011，Vo1(27，No(2 (209( 3(4 皮样囊肿 皮样囊肿又称囊性畸胎瘤，是纵隔生 3(5 侵袭性胸腺瘤 胸腺瘤是前纵隔最常见的肿瘤， 殖细胞瘤中最常见的病理类型，约 占50 ,75 ，可 累及心膈角区的约占 10(5 _1引。患者多表现为胸痛、 [7]。最常见于前纵隔，发生于胸腺区或邻近胸腺 恶变 胸闷、咳嗽、发热和无力等一般症状，少数患者出现上 的中线附近，多偏侧性生长，因而可累及心膈角区。本 腔静脉阻塞或合并单纯性红细胞再生障碍性贫血。 病多见于 20~40岁女性。皮样囊肿单房常见，亦可分 30 的胸腺瘤患者伴有重症肌无力，而 10 ,15 的 叶状，肿瘤内部密度一般不均匀，典型病例具有液体、 重症肌无力患者有胸腺瘤_2]，因而重症肌无力对胸腺 软组织、脂肪和钙化等特征性内容物时易诊断;内容物 瘤的诊断有重要意义。胸腺瘤的组织学分型各家报道 不一，影像学常根据是否侵犯胸腺包膜外组织将胸腺 成分较少时，若见脂液平，亦有高度诊断价值;但少数 病例仅含液性成分。囊壁有单、多发附壁小结节，特别 瘤分为侵袭性和非侵袭性 2种类型。侵袭性胸腺瘤 1例 CT是邻近伴有钙化灶时，有一定的诊断价值。本组 表现多为分叶或不规则不均匀肿块，易发生囊变、 皮样囊肿 CT表现为单发球形囊性肿瘤，囊壁厚薄不 坏死，囊壁厚薄不均，包膜不完整，可见蛋壳样钙化，可 均，囊壁外实性结节位于心包旁，与胸腺区相距甚远， 有分隔，如有广泛囊变，则瘤体大部分呈水样密度，但 增强后囊壁轻度强化，未见明显囊壁内侧附壁结节及 囊壁仍见明确的胸腺瘤体或壁结节。本组胸腺瘤即为 钙化，文献亦有类似报道_7]。 侵袭性胸腺瘤，侵犯同侧心包、胸膜而出现心包积液或 心膈角囊性病变局限于心膈角区，多为良性薄壁 胸水，很少累及对侧，增强后邻近血管及其他纵隔结构 无强化水样囊肿，需与心包囊肿、心包憩室、原发性膈 受压推移，瘤体常沿纵隔固有间隙向心膈角区延伸，与 文献报道基本一致口 。 肌囊肿和包虫囊肿鉴别。前二者在形态学上 CT很难 区分，囊肿与心包相连的窄颈可作为心包憩室术前确 胸腺瘤累及心膈角区需与淋巴瘤、获得性胸腺囊 诊依据，但多数表现欠典型，本组心包憩室因术中牵拉 肿、实性畸胎瘤和精原细胞瘤进行鉴别。淋巴瘤一般 移位时囊肿内容物消失而确诊。病变体积小时无明显 位于血管前或气管旁，常对称性侵犯两侧纵隔及肺门 淋巴结，且很少出现胸水，绝大多数淋巴瘤常伴颈部和 占位效应，但形态多样，可有分叶，心包内脂肪间隙清 晰可见;体积大时可压迫邻近肺组织，文献有巨大心包 纵隔其他区域的肿大淋巴结，若合并腋窝或其他部位 囊肿压迫上腔静脉和右肺致上腔静脉综合征和中叶综 浅表淋巴结肿大时，应首先考虑淋巴瘤。特别注意非 合征的报道[8]。原发性膈肌囊肿于心膈角罕见，但该 何杰 金淋巴瘤，胸内单个淋巴结受累是其常见表现，心 病与膈肌关系较心包密切。,bN角静脉曲张常有肝硬 膈角区亦是受累部位之一l_】]。获得性胸腺囊肿的 CT 化病史，连续层面可见与心包膈静脉、膈肌静脉密切相 表 现为边缘清晰、密度不均，大多数病例可见实性成 关I9]，多平面重建可有一定帮助。包虫囊肿发生于心 分，多为良性组织，少数为合并的胸腺瘤或胸腺癌等肿 膈角区仅占所有包虫囊肿的 0(5 ,29,6?1。CT表 瘤，增强后囊壁有轻度强化。实性畸胎瘤见于少数良 现为低密度为主的混杂密度灶，薄层 CT可见“线样飘 性畸胎瘤和绝大多数恶性畸胎瘤，CT表现均为混杂 密度软组织肿块累及心膈角，肿块 内可见软组织、脂 浮”征即囊内见细线样稍高密度灶，典型病例可见线样 肪、液体、钙化、骨骼或牙齿等多胚层成分结构，增强后 密度影与囊壁相连处局部增厚，并可出现钙化，增强后 囊壁无明显强化。 软组织成分轻到中度强化，具有一定的特征性。生殖 纵隔囊性病变累及心膈角区主要与胸腺囊肿、支 细胞瘤多见于青年男性，CT表现为边缘光整、密度均 气管囊肿、囊性淋巴管瘤和皮样囊肿鉴别。本组 1例 匀的大肿块，内见低密度区，钙化和胸壁侵犯少见，瘤 心包囊肿向上延伸至主肺动脉窗水平层面，与胸腺囊 体多向纵隔左侧延伸累及心膈角区。 肿就最大层面位置、囊壁厚度、占位效应等方面均难以 3(6 心膈角血肿 心膈角血肿罕见，主要见于外伤， 鉴别，但心包囊肿累及胸腺区罕见。支气管囊肿张力 此外主动脉破裂、胸部术后或血液病亦可见，诊断主要 较高，壁厚且不均，内容物可呈水样或黏液样，甚至含 依赖影像学检查。本例血肿系外伤后形成，CT表现 有乳钙[6]，多房囊的囊腔常较大。囊性淋巴管瘤好发 为类梭形高密度灶，CT值约 63Hu，血肿周围脂肪间 于前纵隔中上部，可单侧或双侧发生，CT表现为多房 隙 模糊，另见外伤所致右侧少量胸水，与文献报道相 水样密度薄壁囊肿，质软，边界光整，有分叶，其长轴多 似_1。外伤还常引起心膈角区前方胸骨及肋骨骨折 与身体长轴一致，增强后囊壁蛋壳样强化，可有所谓 和胸壁软组织的损伤、水肿，注重临床病史并提高警 “相互挤压征”有助于鉴别_1。皮样囊肿典型病例的 惕，诊断不难。 脂肪密度或脂液平是其他囊性病变不具有的特异性征 总之，CT对心膈角区病变的诊断和鉴别诊断具 象，易于诊断。 有重要意义，根据病变性质及其发生部位，结合增强后 ?? 21O ?? 实用放射学杂志 2011年 2月第 27卷第 2期 JPractRadiol，Feb(2011，Vo1(27，No(2 琳，罗斗强，石木兰(纵隔良性囊性肿物的 CT诊断[J1(临床 ET] 李 强化模式，诊断并不困难。 放射学杂志，2004，23 2 :125―130( 参考文献: [83 KaulP’J “g1K’F 0ksA_M i b。“ig“p。i dily hsimultaneou s s rior vena upe [1 俊，张多零(心膈角区病变的影像学诊断[J](实用放射学杂 pyresden。ting[wJ]it ; middkne ( Jc 。 h。 s ， 2。。8，3: g 志 (2009，25 4 :589― 592( 一一 [2] T cePM， shmanEK，KuhlmanJE(cTevaluati。n。ftheante一 [91 宋 瑞，黄仲奎，龙莉玲，等??门脉高压心膈角静脉曲张 MscT研 ri。rmediastinum:spectrum。fdisease[刀(Radi。graphics，1994， 14 究[J]??实用放射学杂志，20O7，23 1 :63―65。 [1O1 王云华??纵隔囊状淋巴管瘤 6例影像学分析[J]_湖南医科大学 5 :973―99O( r3] TakedaS,Miyoshis，MinamiM，eta1(ClinicalsDectrum。fmedi一 学报，1995，20 6 :619― 620?? astinalcysts[J](chest，2OO3，124 1 :125― 。aF，Ak。。yY，sahinI， LP i di1hyd 132( [111 K id y mimi一 [41 Br。wnLR,AughenbaughGL(Masses。ftheanteri。rmediasti― king 。u 。。n y yndrome[J]??T。xHea In J，2OO5，32 num:CTandMRimaging[J](AJR。199l，157 6 :117卜 118O( 4 :57O一572_ [5] 雷晓燕，刘红娟，郭佑民，等(纵隔囊性病变的 cT诊断及鉴别诊 [12] 王宏伟，杨军浩'王天君??胸腺瘤的 cT表现及其临床应用价值 mi[J](实用放射学杂志，2OO1，17 8 :595― 597( [J]??中国医科大学学 报'2004，33 6 :553--555( [6] McAdamsHP，KireiczykwM ，R。sad。一de―christens。nML， [131 王肇平，蒋海清，肖道雄，等??螺旋 cT诊断前下纵隔血肿 2例 [J]??赣南医学院学报’2O08'28 2 :2O9―21。?? 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