医药学-药价虚高，医保能为我们做什么

医药学-药价虚高，医保能为我们做什么 作者：任泽华 【摘 要】本文征对近来议论非常热烈的药价虚高现象，在分析我国医疗保险体系现状和不 足的基础上，简单剖析了药价虚高的主要原因。最后从医保的角度出发，提出了相应的对策 建议。希望在真正解决药价虚高的同时，调整好各方的利益，为广大医疗患者提供满意的服 务！ 【关键词］药价虚高；医疗保险体系；医疗支付方式 《南方周末》（2006.8.31）刊登的一篇名为«药监局退休官员披露高药价内情»的文章又一次将药价的问题推到了舆论的风口浪尖，国人的眼球也再次聚焦于我国的医疗保险体系！ 据卫生部统计：从1995年到2004年，全国门诊人均医药费用中药品费用所占比例由64.2％降到了52.5％，但是药品费用却由人均25.6元增长到了61.8元。全国人均住院医药费用中药品费 用所占比例由52.8％降到了43.7％，但是药品费用却由人均880.3元增长到了1872.2元。以上这些数据都表明看病实在太贵了，而“看病贵”的罪魁祸首则是药价太高！长此下去， 药价虚高将很有可能成为构建和谐社会一块非常大的“绊脚石”。这里文章想从医保出发去探 讨一下与药价虚高有关的问题。 一、我国医疗保险体系的现状 我国现在逐步形成了由“城 镇职工基本医疗保险制度”、“商业医疗保险”、“新型农村合作医疗保险”与“补充医疗保险” 四个部分组成的主要医疗保险体系。 （一） 城镇职工基本医疗保险制度 城镇职工基本医疗保险具有“低水平、广覆盖”特点，其保障对象由原来仅包括机关和国有企业的 职工，扩大到还包括非国有企业，特别是“三资”企业和私营企业的职工，在扩大对劳动者 基本权益保障的同时也扩大了筹资渠道，提高了医疗保险基金防范风险的能力。我国从1998年开始推行城镇职工医疗保险，截止2005年底，已覆盖了1.37亿城镇职工和退休人员，覆 盖率已达到全国30%多的城镇人口。城镇职工基本医疗保险实行个人帐户与社会统筹相结合 的模式，明确统筹资金和个人帐户各自的支付范围，个人缴费全部进入个人帐户，单位缴费 的约30%进入个人帐户，另一部分建立统筹基金。缴费方面，用人单位缴费率控制在职工工 资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资的2%，缴费的一半左右纳入职工个人帐户，用 于职工看门诊和自费部门的费用；其余部分进入社会统筹基金，保障职工住院时基本医疗费 用的70%。 （二） 新型农村合作医疗保险 我国至今仍有8亿多农民，他们对医疗费用的 支出已经成为新时期造成农民贫困和阻碍农村发展的重要“顽石”之一。我国新型农村合作 医疗试点自从2003年下半年开展以来，到2004年，全国试点地区贫困人口参合率达到71.5％，其中，列入医疗救助范围的五保户和特困户的参合率分别为76.2％和80％。截至2005年６月底，全国已有641个县（市、区）开展了试点工作，占全国县（市、区）总数的21.7％，达到每个地（市）至少有一个试点县（市）；覆盖2.25亿农民，其中有1.63亿农民参加了合作医疗，参合率为72.6％，受到了广大农民群众的欢迎。 （三）商业医疗保险 商业医疗保险是对社会保险的重要补充，其性质、实施方式、经营目的以及保障水平和医疗服务范围 等与社会医疗保险有着较大区别。虽然我国的商业保险处于初级阶段，但是在完善国民医疗 保障体系，满足社会成员疾病医疗保障需求方面已经发挥了巨大的作用。 （四）补充医疗保险 补充医疗保险是相对于基本医疗保险而言的，它不是通过国家立法强制实施的，而是 由用人单位和个人自愿参加的。由于基本医疗保险的保障水平是有限的，我们应该大胆尝试 探索建立各种类型的补充医疗保险。在实践中，除了国家公务员补充医疗保险外，各地还应 按照因地制宜的原则积极摸索多种形式的补充医疗保险模式。 二、现行体系的不足和药价 虚高的原因剖析 （一）、尽管我国的医疗保险制度的改革和建设已经取得了长足的进展，但 总体上看，有些问题还十分严重，比如： 1.社会医疗保险覆盖范围狭窄，保险基金筹集存 在困难 据估计，目前大约有76%以上的全国人口没有参加任何形式的医疗保险，下岗工人、 进城务工人员、农村人口是这部分群体的主要组成部分。同时，部分经济效益不佳、负担较 重的国有企业仍面临无力缴费的困境，私营企业和外资企业也有逃避的嫌疑，因此社会医疗 保险基金的规模扩大面临着困难。 2.财政投入有限 1997—1998年低收入国家(人均年收 入在1000—2200美元之间)的公共健康支出占其财政支出的平均比例为1.26%，中等收入国家(人均年收入在2200--7000美元之间)的平均比例为2.25%，而中国只有0.62%。随着我国经济的快速发展，财政对医疗的投入有所增加，但增长仍旧慢于GDP的增长，占GDP的比例一直很低。具体情况见下表。 表1：全国卫生总费用测算数(当年价格) 2000 2001 2002 2003 2004 卫生总费用(亿元) 4586.6 5025.9 5790.0 6584.1 7590.3 政府卫生支出 709.5 800.6 908.5 1116.9 1293.6 社会卫生支出 1171.9 1211.4 1539.4 1788.5 2225.4 个人卫生支出 2705.2 3013.9 3342.1 3678.7 4071.4 卫生总费用构成(%) 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 政府卫生支出 15.5 15.9 15.7 17.0 17.0 社会卫生支出 25.6 24.1 26.6 27.2 29.3 个人卫生支出 59.0 60.0 57.7 55.9 53.6 政府卫生占GDP% 0.79 0.82 0.86 0.95 0.94 卫生总费用占GDP% 5.13 5.16 5.51 5.62 5.55 来源：2005年中国卫生事业发展情况统计公报（略做修改） 作者：任泽华 3. 医疗卫生体制不合理 医疗卫生体制包括医疗机构(主要是医院)的补偿机制问题和药品生产、流通体制问题，医院补偿机制主要是指医院获得收入的方式。由于政府对国有医院的 财政补偿规模有限，医院以经营收入为主，追求经济效益便成为医院的经营动机。药品流通 和增值过程中涉及到药厂、医院、科主任、主治医师、药品销售公司、医药销售代表等多道 环节，也就是说药品经过这些环节才能最终到达消费者手中，造成了流通环节的繁杂冗长和 不畅通。 4.医疗体系完善尚需时日 我国医疗体系虽然基本框架已经明确，但如是实现尚 需时日：城镇职工基本医疗保险制度的推行还面临着诸多困难，比如在效益不佳的国企，保 费筹缴很难按时按量完成；商业保险尽管潜力无限，但由于刚刚起步还有许多环节需要完善； 新型农村合作医疗筹资水平有限，保障内容还要进一步合理确定予以明确，实施模式还需认 真探索；各种形式的补充医疗保险和医疗服务还没有得到真正落实。 （二）、在我国目前的社会环境中，有许多哄高药价的因素，主要分为两类。第一类是医药行业的内部因素，医患 关系的不平等；以药养医的体制；新药上市把关不严；流通环节冗长；处方药外购不易等滋 生着“药价虚高”的土壤。另一类是外部因素，主要是指医疗保险功能的缺失。有专家认为 “医疗保险体系应该代表着患者成为医疗需求方，通过对医疗服务水平和成本的比较，为患 者选择定点医院；或对医疗手段和合理费用的深度了解来推动医院合理定价”。但目前国内代 表医疗需求的保险方并未能真正到位，不仅对医疗方式和成本干预不明显，更无法对医院用 药发挥制约作用，致使用药不合理，市场竞争无序。医疗保险作为一种医疗费用补偿机制具 有风险转移和补偿的功能，但是由于种种原因医疗保险的这些功能并未真正发挥出来，致使 其成为导致药价居高不下的重要原因之一，从而进一步引发了社会对药价虚高的极大关注。 三、政策建议 为了制止“药价虚高”，解决看病贵的难题，除了改变以药养医体制等弊端外， 还应在医保上面下功夫： 1.扩大医保目录的药品涉及范围 制定医保目录可以确保参保人员的合理用药需求，控制医药费用的支出，也可以提升医疗服务水平。目前市场上流通的药 品有上万种，而进入医保目录的却只有2400种左右，今后应尽快扩大医保目录所覆盖的药品 种类，尽量把处方药纳入目录。同时，由于我国经济发展的不平衡性，各地保险基金的规模 和水平可能不同，医保目录还可征对实际情况进行细分。 2.发挥医保机构谈判的作用 我 国以后应该加强保险机构在药品定价方面所应发挥的作用，保险机构与定点医保医院和药厂 谈判药品合适的价格，对不于配合的医院取消或限制性取消定点医保医院的资格或对医院实 行降级处理。同时，药品监管机构对药厂则可限制其所生产的药品在的时间内不准进入 医保医院。总之，使医保机构、医院、药厂和国家相关部门之间逐步走上签定进行合作 的轨道。 3.允许参保人员定期更换定点医院 参保人员如果感觉到原定点医院药价太高， 对原定点医院的服务质量不满意的话，参保人员可以自愿选择更换其它定点医院。如果某定 点医院的药价太高，参保人员便会离开医院，当参保人数低于一定比例时，参保医院便会有 被取消定点医院的资格。 4.选择合适的医疗支付方式 医疗保险支付方式是指在医疗保险 运行过程中，医保机构如何向医院支付医疗费用的方式、，一个合理的支付方式能有效 地控制医疗费用的快速增长，对遏制药价虚高发挥积极的作用。在实际实施中，可将传统的 按服务项目收费制转变为医院包干式的定额给付制，超支不补，结余归医院，这样的话在保 证医疗效果的前提下，医院给患者看病相当于在花自己的钱，医院必然会选择质优价廉的药 品，药价想高也难！ 5.完善医保体系 我们修车时并未惊呼“价高”，那是因为买车时都买 了相应的保险！今后必须加大完善医保体系的力度，进一步拓展医保覆盖的空间，使医保风 险转移和补偿的功能真正发挥出来，减少消费者的医疗费用支出。只有人人得到了相应的医 疗保险，才不会感到看病贵！ 6.扩大医疗保险基金 目前，我国医疗保险筹资水平比较低， 医疗保险基金规模有限，有时候即使参加了医疗保险，受保险基金过小等因素影响，消费者 仍会感到医疗费用高昂，主观上难免归因于药价。今后，我们应探索多种保险筹集模式，提 高筹资水平并逐步扩大医疗保险基金的规模。同时，要提高医疗保险资金的使用效率，杜绝 医疗保险基金滥用和错用。 7.健全相关法律 医疗保险的发展，需要一系列特定的法律 法规和制度作为基础。与发达国家相比，目前我国医疗保险体系还缺少相关的法律规范。医 疗保险实行三方付费制度，所以，规范需方、供方、保方三者的责任和行为，从法律意义上 遏制药价虚高的生存土壤。另一方面，国家应对药品税率进行一定调整，特别是对列入国家 基本医疗保险药品目录的药品给予税率等方面的优惠。 现在，医疗已经成为我国民众致富 道路上的“新三座大山”之一，而由于医疗关乎人的生命财产安全所受到的关注尤为重要。 所以我认为除了要实行医药分家外，应尽快推动医保方面的工作，真正发挥医保的功能，只 有如此才能真正在解决药价虚高的同时，调整好各方的利益，为广大医疗患者提供质优价廉 的服务！ 参考文献： [1] 宋民宪.我国医药为何降了药价降不了药费 [N].医药经济报，2006-04 30。 [2] 林义.社会保险 [M]. 北京：中国金融出版社，2003。 [3] 陈文军.发展商业保险 完善医疗保障体系 [J].保险研究，2006年第5期。 [4] 郑功成.社会保障概论 [M].上海：复旦大学出版社，2005。 [5] 邱家洋.医保改革：挖掘消费需求 促进产业优化 [N].中国医药报，2006-05-29。 [6] 孙巍.我国健康险产业战略分析 [J].中国保险，2006年第05期。 [7] 郑功成.中国社会保障制度变迁与评估 [M].北京：中国人民大学出版社， 2002。 [8] 仇雨临.中国医疗保障体系的现状与完善 [J].社会保障制度，2005年第2期。 [9] 冯国忠、朱亭郦.美国医疗保险制度现状、改革及给我们的启示 [J].上海医药，2006年第27卷第7期。