仁济医院制度规范1

仁济医院制度规范1 , 第一章科室工作制度 .............................................错误～未定义书签。 一、医院办公室工作制度 ................................错误～未定义书签。 二、医院人事科工作制度 ................................错误～未定义书签。 三、医务科工作制度 .......................................错误～未定义书签。 四、医院财务工作制度 ....................................错误～未定义书签。 五、信息科工作制度 ......................................错误～未定义书签。 六、Internet网的管理规章制度 ......................错误～未定义书签。 七、网络安全与规则 .........................错误～未定义书签。 八、信息科计算机房安全规章制度 ..................错误～未定义书签。 九、信息使用与管理部门沟通协调工作制度 ...错误～未定义书签。 十、信息安全管理制度 ....................................错误～未定义书签。 十一、总务科工作制度 ..................................错误～未定义书签。 十二、住院处工作制度 ....................................错误～未定义书签。 十三、收款处工作制度 ....................................错误～未定义书签。 十四、护理部工作制度 ....................................错误～未定义书签。 错误～未定义书签。 十五、优质护理服务各班责任护士工作制度 ...十六、各级护理人员工作职责 .........................错误～未定义书签。 十七、供应室工作制度 ..................................错误～未定义书签。 十八、药剂科工作制度 ....................................错误～未定义书签。 十九、中 药 房 工 作 制 度 .............................错误～未定义书签。 二十、手术室工作制度 ....................................错误～未定义书签。 , 二十一、注射室工作制度 ................................错误～未定义书签。 二十二、抢救室工作制度 ................................错误～未定义书签。 二十三、处 置 室 工 作 制 度 .....................错误～未定义书签。 二十四、电诊科工作制度 ................................错误～未定义书签。 二十五、定点B超孕检制度 ............................错误～未定义书签。 二十六、放射线科工作制度 .........................错误～未定义书签。 二十七、设备科工作制度 ................................错误～未定义书签。 二十八、检验科工作制度 ................................错误～未定义书签。 二十九、输血科的工作制度.............................错误～未定义书签。 三十、输血科(血库)工作制度 .....................错误～未定义书签。 洗衣房工作制度 ................................错误～未定义书签。 三十一、 三十二、儿科工作制度 ....................................错误～未定义书签。 三十三、妇科工作制度 ....................................错误～未定义书签。 三十四、妇产科医师工作制度岗位责任制 .......错误～未定义书签。 三十五、传染病管理制度 ................................错误～未定义书签。 第二章 十四项医疗质量和医疗安全核心制度 .......错误～未定义书签。 一、首诊负责制度 ...........................................错误～未定义书签。 二、三级医师查房制度 ....................................错误～未定义书签。 三、疑难危重病例讨论制度.............................错误～未定义书签。 四、会诊转诊制度 ...........................................错误～未定义书签。 五、危重病人抢救制度 ....................................错误～未定义书签。 六、手术分级管理制度 ....................................错误～未定义书签。 , 七、术前讨论制度 ...........................................错误～未定义书签。 八、死亡病例讨论制度 ....................................错误～未定义书签。 九 、分级护理制度 .........................................错误～未定义书签。 十、查对制度 ..................................................错误～未定义书签。 十一、病历书写与管理制度.............................错误～未定义书签。 十二、值班、交接班制度 ................................错误～未定义书签。 十三、医疗技术准入制度 ................................错误～未定义书签。 十四、临床用血管理制度 ................................错误～未定义书签。 第三章 管理制度 ..................................................错误～未定义书签。 一、院总值班制度 ...........................................错误～未定义书签。 、医院领导干部深入科室制度 .....................错误～未定义书签。 二 三、请示报告制度 ...........................................错误～未定义书签。 四、病案管理制度 ...........................................错误～未定义书签。 五、入 院 制 度 .............................................错误～未定义书签。 六、出 院 制 度 .............................................错误～未定义书签。 七、转 科 制 度 .............................................错误～未定义书签。 八、转 院 制 度 .............................................错误～未定义书签。 九、医院门诊日志登记规范制度 .....................错误～未定义书签。 , 第一章科室工作制度 一、医院办公室工作制度 医院办公室是在医院院长和党总支书记领导下,负责处理医院行政等日常工作。其工作职责是: (一)、认真贯彻党的路线方针政策、执行上级有关文件、指示、规定和医院的决定、决议等，负责布置、督促、检查执行落实情况。 (二)、当好院长的参谋助手，协助院长、副院长了解情况，收集反馈信息。为领导决策提供参考，及时上传下达，受理各部门和科室的请示报告，并呈交领导批示。 (三)、根据院长指示及院长办公会议的决议，负责组织起草全院综合性工作、报告、规划、制作各种文件及医院日常行政事项的通知安排。 (四)、负责组织安排院办公会议、全院性行政会议及院长召开的其它专门会议，作好记录，整理纪要，发出决议、通知，并检查贯彻落实情况，严守党和国家及医院机密。 , 二、医院人事科工作制度 (一)、 在院长领导下，根据上级人事工作政策制度和有关规定，结合医院实际，建立健全医院各种规章制度，并检查执行情况。 (二)、 根据各科室编制，提出调整、培养和使用各类各级人员的意见，承办人事工作的各项手续。 (三)、 做好各类专业技术人员的晋升，协助业务科室搞好聘任工作，并做好年终考核及材料归档工作。 (四)、 会同各主管部门做好各类各级人员的考核和奖惩工作。 (五)、 承办职工的劳动工资，做好各种津贴的审核和住院职工慰问等工作。 (六)、 做好人事统计分析，及时填报各类人员报表和有关表格。 (七)、 认真做好考勤和请销假工作，协助分配办做好奖金发放工作。 (八)、 负责办理职工的退离休工作，并做好退离休人员生活福利工作。 (九)、 负责管理工作人员档案和档案的整理、查阅、转递及提供政审材料、接待外调中、出国政审工作。 (十)、 会同有关部门建立健全业务人员技术档案，做好技术档案的收集、整理和归档工作。 (十一)、 会同工会分配职工福利费，检查使用情况。 (十二)、 办理因公致伤、致残及职业病的评定工作，会同有关 , 部门办理死亡职工丧事及死亡职工遗属补助等工作。 (十三)、 完成上级和院领导交办的各项临时性工作任务 。 三、医务科工作制度 (一)、 在主管院长的领导下，组织全院医疗工作，按照医院总体规划管理标准制定医疗和制度，并组织实施、督促、检查、总结汇报。 (二)、 经常深入各科室了解和掌握情况，设医疗质量管理小组负责全院医疗质量与安全管理工作，制定相关医疗制度，并督促各科室落实，定期检查评价，提出合理化的改进措施。 (三)、 组织实施重大伤亡事件病人的抢救和院内外大型会诊工作。 (四)、 组织安排突发事件的抢救工作，并按要求派出医疗队。 (五)、 负责医疗事故和医疗纠纷的登记、调查、研究讨论，并及时向主管院长汇报和提出处理意见。 (六)、 按院长要求做好医疗事故和医疗纠纷的结案工作。 (七)、 配合各科室实施全院医疗技术人员的业务培训包括住院医师规范化培训考核工作、中医师带徒工作及医技人员岗前培训工作，做好医技档案的登记管理工作。 (八)、 配合人事部门做好医技人员的晋升和奖惩工作。 , (九)、 负责重点专科专病的建设和监控工作。 (十)、 负责医院病历质量监控工作。 (十一)、 负责临床各科医疗力量的协调与调配工作。 (十二)、 组织新技术开展的审批。 (十三)、 负责审批、办理医师处方权、麻醉处方权、各级人员开展高风险技术操作的授权制。 (十四)、 配合院办、门诊办好医疗宣传工作。 (十五)、 完成院领导及上级主管部门交办的临时任务。 四、医院财务工作制度 为进一步规范我院的财务管理工作，切实做好增收节支和成本核算，保证良性财经循环，促进我院更快发展，特制订如下财务管理制度 (一)、 严格执行国家各项财务制度，实行财务记账，财务审批一支笔。 (二)、 财务主管人员对全院财务收支要起到监督保证作用，认真做好财务预算，决算，既要及时保证医院业务用资金的需要，又要对不合理的开支把好关，为院领导当好财务管理的助手。 (三)、 所有财务人员发布严格执行财务管理规定，收取的各项款项要及时上交，不得挪用。对收取的款项隐瞒不报或截留挪用一律按贪污论处，因不及时上交款项面造成的丢失被盗，责任自负，严重者追究法律责任。 , (四)、 加强票据管理，所有疏费人员领用发标一律进行严格登记，发标存根上交财务科保管。票据管理人员应随时对票据使用情况进行检查，作废票据，退标及损毁票据要分别登记，分别保管。对开据虚假发标者一经查实按有关规定严厉查处。 (五)、 所有财务开支，必须有院长签字方可报销入账，对科室及职工有关财务的奖励处罚需经院长签字生效，对业务往来中的应付款项应按院长批示数字支付，否则造成的财务损失究直接责任人责任。 (六)、 医药，器械，物资采购按程序报院长审批，各种临时性开支需报院长批准后方可执行，否则所需费用不予报销。 (七)、 出纳人员要做好原始票据的审核工作，对不符合财务制度的虚假，涂改票据及白条坚决不能入账。 (八)、 对外单位大额付款一律采用支票支付，对个人的款项，购买零星办公用品及结算起点发下的款项可支付现金。 五、信息科工作制度 (一)、 在院长领导下积极主动地做好全院信息管理工作。严格执行岗位职责和请示报告制度。 (二)、 对所属部门要建立完善的岗位责任制和严格的工作制度，工作有计划、有落实、有检查。 (三)、 定期组织、督促、检查医院信息网络系统的各项工作，充分发挥信息功能作用，向业务科室提供信息反馈资料。 , (四)、 定期开展医疗质量和成本效益分析工作，向院领导提供医疗、管理信息，为领导决策提供服务。 (五)、 模范遵守医院各项规章制度，尽职尽责做好本职工作，及时完成领导交给的各项任务。 (六)、 按照国家有关规定，做好信息的保密工作。 六、Internet网的管理规章制度 (一)、 未经院部同意，不得随意拆卸和移动计算机;严禁随意拆卸计算机上的任何接口;严禁擅自修改计算机系统设置。 (二)、 各科室应指派专人负责管理，凭院部签发的上岗证使用微机。管理人员变动时需与院部联系，由院部更换密码，由信息科对新任管理人员进行上网所需的各种培训。 (三)、 凡上机操作者，均应接受院内计算机的使用培训，或在本科室具有院内网络上机合格者的指导下使用微机;上机操作者应严格按要求进行操作，不得做任何与工作无关的操作。 (四)、 未经院部允许，不得使用其他软件;严禁使用游戏软件和有毒软盘;杜绝未经审批的外源磁盘上机。 (五)、 网络设备(微机或打印机等)出现故障时，应保持现场并及时与信息科联系，严禁擅自盲目处理，以免造成更大的损坏。 (六)、 违反操作规定，造成人为损坏，有负责人和使用者赔偿所造成损失的全部金额，并按院规院纪处理。 ,, (七)、 使用计算机，严禁“黄毒”，严防“病毒”;注意防毒软件的升级，数据资料常备份，防患于未然。 (八)、 做好安全管理工作，数据保密;安全用电，防火、防雷、防水;爱护微机，防尘、防震、防盗，保持微机处于良好的工作状态。 (九)、 严禁吸烟;严禁使用电热器具;不得存放各种易爆、易燃、放射性物品;配备防盗、防火、防雷等安全防范设施，人人都会使用安全防范设施。 (十)、 加强业务学习和专业培训，做好行为规范，忠于职守;严禁有违背道德规范的事情发生，树立良好的工作作风，积极维护医院形象。 (十一)、 注意节约电、纸、电话、磁盘、磁鼓等用品的消耗。 (十二)、 本制度适用于院内计算机管理系统及部分科室的网络系统。 七、网络安全管理制度与规则 (一)、网络安全管理制度 1. 计算机网络系统的建设和应用，应遵守国家有关计算机管理 规定参照执行; 2. 计算机网络系统实行安全等级保护和用户使用权限控制;安 全等级和用户使用网络系统以及用户口令密码的分配、设置 由计算机中心专人负责制定和实施; 3. 计算机中心机房应当符合国家相关标准与规定; ,, 4. 在计算机网络系统设施附件实施的维修、改造及其他活动， 必须提前通知信息科一边做好有关数据备份，不得危害计算 机网络系统的安全。如无法避免而影响计算机网络系统设施 安全的作业，必须事先通知计算机中心，经信息科负责人和 主管院长同意并采取相应的保护措施后，方可实施作业; 5. 计算机网络系统的使用单位和个人，都必须遵守计算机安全 使用规则，以及有关的操作规程和规定制度。对计算机网络 系统中发生的问题，有关使用单位负责人应立即向计算机室 有关工程技术人员报告; 6. 对计算机病毒和危害网络系统安全的其他有害数据信息的防 范工作，由计算机中心负责处理，其他人员不得擅自处理; 7. 所有上网计算机绝对禁止进行国际联网或院外其他公共网络 直接连接。 (二)、网络安全管理规则: 网络系统的安全管理包括系统数据安全管理和网络设备设施安全 管理; 1. 网络系统应有专人负责管理和维护，建立健全计算机网络系 统各种管理制度和日常工作制度，如:值班制度、维护制 度、数据备份制度、工作移交制度、登记制度、设备管理制 度等，以确保工作有序进行，网络运行安全稳定; 2. 设立系统管理员，负责注册用户，设置口令，授予权限，对 网络和系统进行监控。重点对系统软件进行调试，并协调实 ,, 施。同时，负责对系统设备进行常规检测和维护，保证设备 处于良好功能状态; 3. 设立数据库管理员，负责用户的应用程序管理、数据库维护 及日常数据备份。每周、每月必须进行一次全备份，每日进 行一次日志备份，数据和文档及时归档看，备份介质应由专 人负责登记、保管; 4. 对服务器必须采取严格的保密防护措施，防止非法用户侵 入。系统的保密设备及密码、秘钥、技术资料等必须指定专 人保管，设专用库房或专柜存放。拷贝或者借用涉密载体必 须按同等密级文件确定权限，履行审批手续，严禁擅自拷贝 或者借用; 5. 系统应有确实可行的可靠性措施，关键设备需有备件，出现 故障应能够及时恢复，确保系统不间断运行; 6. 所有进入网络使用的软盘，必须经过严格杀毒处理，对造成 “病毒”蔓延的有关人员，应严格按照有关条款给予行政和 经济处罚; 7. 网络系统所有设备的配置、安装、调试必须指定专人负责， 其他人员不得随意拆卸和移动; 8. 所有上网操作人员必须严格遵守计算机及相关设备的操作规 程，禁止无关人员在工作站上进行系统操作; 9. 保持机房的清洁卫生，并做好防尘、防火、防水、防触电、 防辐射、防雷击等安全防护工作; ,, 10. 计算机工程技术人员有权监督和制止一切违反安全管理的行 为。 (三)、网络安全监督制度 计算机室对计算机网络系统安全保护工作行使下列监督职权: 1. 监督、检查、指导计算机网络系统安全保护工作; 2. 查处危害计算机网络系统安全的违规行为; 3. 计算机工程技术人员发现计算机网络系统安全隐患时，可立 即采取各种有效措施予以消除; 4. 计算机工程技术人员在紧急情况下，可以对计算机网络安全 的特定事项采取特殊措施进行防范; 5. 履行计算机网络系统安全保护工作的其他监督职责。 (四)、网络技术管理规则 1. 计算机工程技术人员是网络系统技术管理的直接责任者，应 为满足系统功能要求和用户需求而对网络系统进行操作和维 护的全部活动进行管理; 2. 网络系统中种类设备的配置，由系统负责人提出规划和计 划，报医院信息系统建设小组审批后实施。系统硬件设备的 购买、使用、保管、登记、报废等，均按医院医疗设备管理 规定执行; 3. 系统软件在交付用户使用前，计算机工程技术人员必须严格 按照功能要求全面调试，达到系统功能要求后交用户使用; 4. 计算机工程技术人员实行分工负责制。 ,, (五)、人员培训指导 1. 医院要设立教学功能齐全的计算机培训教室。培训用计算机 数量能够满足全院人员培训的需要; 2. 要制定培训大纲、培训计划，并严格按计划实施。所有计算 机操作人员都要经过考试合格后持证上岗; 3. 人员上岗的要求是:掌握计算机基本知识和基本操作技能，能 够严格按照计算机操作规程和系统应用要求进行操作;录入 数据快、准、全，熟练掌握相关应用系统的操作。 (六)、数据质量分析评价制度 1. 统计室负责每月定期在医务统计子系统中完成月统计工作， 保证院领导及时查询医院医疗工作效率、效益及质量; 2. (2)完成统计分析和统计简报，将统计分析结果及时提供给 医疗管理部门和院领导; 3. (3)院领导不定期地在全院周会上用网络数据进行讲评，讲 评内容包括全院医疗工作效率、效益和工作质量指标完成情 况、医疗费收入、病种管理等情况。 (七)、网络工作站管理制度 1. 各工作站一律不配软驱和光驱，避免因病毒传播造成数据丢 失或网络瘫痪; 2. 严格按照计算机操作使用规程进行操作。操作中必须做到细 致认真、快速准确，及时完成各项录入工作; 3. 经常保持各种网络设备、设施整洁，认真做好网络设备的日 ,, 清月检，使网络设备始终处于良好的工作状态; 4. 加强设备定位定人管理，责任到人，并签订管理责任书;未 经计算机工程技术人员允许，不得随意挪动、拆卸和外借; 5. 机房内严禁存放易燃、易爆、易腐蚀及磁性物品;遇有临时 停电及雷电天气，应采取保护措施，避免发生意外;机房内 不准吸烟、进食、会客、大声喧哗;严禁无关人员上机操作 或进行其他影响网络正常运行的工作; 6. 做好工作记录，严格交接班制度，工作中遇到的问题要及时 妥善报告和处理。 八、信息科计算机房安全规章制度 (一)、 严禁吸烟和使用明火，不得存放各种易爆、易燃及放射性物品。 (二)、 严禁在可燃物上使用电热器具，电器具易发热部位做好隔热处理。 (三)、 操作室内电器设备及线路安装使用，要向安全部门申请、许可后才能实施(要符合安全要求) (四)、 计算机使用严禁“黄毒”，严防“病毒”。 (五)、 人员离开机房要切断电源，打开监控报警器，关好门窗，确认安全后方可离开。 (六)、 计算机房配备的防盗、防火设施人人要会用。 ,, 九、信息使用与管理部门沟通协调工作制度 为了认真贯彻执行《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案》、《卫生部三级医院评审标准》、《计算机和网络的安全与管理法规》、《电子病历基本规范》、《电子病历基本架构与数据标准》、《电子病历系统功能规范》等法律和规范，建立科学、规范、合理的信息管理机制，指导临床使用，增强与临床工作的互动，及时反馈临床信息系统功效，确保信息系统安全畅通有效，结合我院工作实际，特制定信息管理沟通协调制度。 (一)、 信息科每月到医院各科室至少一次，征求临床科室对信息管 理以及对信息科工作改进意见。 (二)、 信息科每月组织一次到医院各科室检查，检查内容包括信息 网络系统以及设备，工作是否正常合理。 (三)、 信息科人员在工作中发现的问题及时与医院各科室沟通、整 改，指导信息系统工作。 (四)、 信息科与医院各科室沟通内容: 1、对信息网络设备(硬件)提出的合理要求，性能是否良好，维修维护意见。 2、对信息管理系统(软件)方面，合理化建议，使用规范，操作要求，软件需要达到的要求，医院的信息规划等及时与全院工作人员沟通、整改。、 3、软硬件以外其他信息方面的意见。 ,, (五)、沟通方式: 1、信息化领导小组会议，信息科会议; 2、与各科室工作人员面对面沟通; 3、与医院外专业人士，专业公司通过网络、电话等多种方式沟通。 (六)、沟通原则: 尊重、合作、服务、赏识、分享的心;诚实守信、互相尊重、达成共识、持续改进。 十、信息安全管理制度 (一)、总则 1、为加强整骨医院信息安全管理工作，保障网络与信息系统的正常运行，依据有关法律、法规及信息安全标准，特制订本制度。 2、本制度用于整骨医院的信息安全组织机构和人员负责的管理。 (二)、信息安全领导小组 1、整骨医院成立信息安全领导小组。领导小组是信息安全的最高决策机构，下设信息科，负责信息安全领导小组的日常事务。 2、信息安全领导小组下设两个工作组: 信息安全工作组、应急处理工作组。 (三)、根据国家和行业有关信息安全的政策、法律和法规，批准整骨医院安全总体策略规划、管理规范和技术标准; 确定整骨医院信息安全各有关部门工作职责，指导、监督信息安 ,, 全工作。 1、 信息安全工作组 1) 信息安全工作组组长由院长担任。 2) 信息安全工作组的主要职责包括: (1) 贯彻执行医院信息安全小组的工作部署，对信息安 全工作进行具‎‎体安排、落实; (2) 组织对重大的信息安全工作制度和技术操作策略进 行审查，拟定信息安全总体策略规划，并监督执行; (3) 负责协调、督促各职能部门和有关科室的信息安全 工作，参与信息系统工程建设中的安全规划，监督安 全措施的执行; (4) 组织信息安全工作检查，分析信息安全总体状况， 提出分析报告和安全风险的防范对策; (5) 负责接受各科室的紧急信息安全事件报告，组织进 行事件调查，分析原因、涉及范围，并评估安全事 件的严重程度，提出信息安全事件防范措施; (6) 及时向信息安全工作领导小组报告信息安全事件; (7) 跟踪先进的信息安全技术，组织信息安全知识的培 训和宣传工作。 2、应急处理工作组 1) 应急处理工作组组长由院长担任。 2) 应急处理工作组的主要职责包括: ,, (1)、审定医院网络与信息系统的安全应急策略及应急预案; (2)、决定相应应急预案的启动，负责现场指挥，并组织相关 人员排除故障，恢复系统; (四)、安全人员应履行以下职责: 1、负责信息安全管理的日常工作; 2、开展信息安全检查工作，对要害岗位人员安全工作进行指导监督; 3、负责维护和审查有关安全审计记录，及时发现存在问题，提出安全风险防范对策; 4、开展信息安全知识的培训和宣传工作; 5、监控信息安全总体状况，提出信息安全分析报告; 6、及时向信息安全工作领导小组、单位报告信息安全事件。 7、信息安全人员在行驶职责时，确因工作需要，经批准，经营与管理有关的信息系统的机密信息。 8、信息安全人员必须严格遵守国家有关法律、法规和医院有关规章制度，严守医院秘密。 9、网络管理员安全责任: (1)、负责网络的运行管理，实施网络安全策略和安全运行细则; (2)、安全配置网络参数，严格控制网络用户访问权限，维护网络安全正常运行; (3)、监控网络关键设备、网络端口、网络物理线路，防范黑客入 ,, 侵，及时向信息安全人员报告安全事件; (4)、对操作网络管理功能的其他人员进行安全监督。 (五)、第三方人员管理 1、第三方人员包括软件开发商，硬件供应商，系统集成商，设备维护商和服务提供商，以及实习学生及临时工作人员。 2、应对第三方人员的物理访问和逻辑访问实施访问控制，根据其在系统中完成工作的时间、性质、范围、内容等方面的需要给予最低授权。 3、人员的现场工作或远程维护工作内容应在中明确规定，如工作涉及机密或秘密信息内容，应要求其签署保密协议。 4、一般情况下第三方人员的现场工作，如数据库、系统、漏洞扫描、入侵检测、白客渗透以及其他软件的安装等，不许接入自带设备。 5、第三方人员的现场工作应在本单位信息部门有关人员的陪同和监督下完成。第三方人员自带设备接入信息系统应得到特别授权，其操作应受到审计。 6、第三方人员的现场工作结束后，应及时清除有关账户、过程记录等信息。 (六)、培训与教育 1、信息安全人员应定期参加下列信息安全知识和技能的培训: 信息安全法律法规及行业规则制度的培训; 信息安全基本知识的培训; ,, 信息安全专门技能的培训。 2、信息安全人员应定期接受政治思想教育、职业道德教育和安全保密教育。 3、应对所有使用计算机的人员定期进行基本的信息安全知识和技能的培训，并应注意培养信息安全意识。 十一、总务科工作制度 (一)、负责药品医疗器材以外的物资管理和供应工作，坚持下送、下收、下修，以保证医护工作的顺利进行。 (二)、负责院内零小维修。 (三)、使物品采购、保管、供应、发放制度化。 (四)、各种被服、劳保用品管理按有关规定办理，超出范围不予发放。 (五)、在不断完善管理的前提下，认真完成服务任务保证各项工作任务的实施。 十二、住院处工作制度 (一)、 出入院病员统由住院处办理手续，无入院通知单不得予以办理。病房不得擅自收住病员。 (二)、 热情接待入院病员，核对入院证件，对入院的病员，应详细登记住院卡片。 (三)、 住院处应经常复查住院病员的予交金使用情况，随时通知病员和病区的医生、护士，并做好催款工作。 ,, (四)、 病员办理出院手续，一般于出院前一日由病区将住院医嘱页全部送到住院处进行核算，开具帐单。病员或家属来住院处结清后，将帐单拿回病区办理出院手续。 十三、收款处工作制度 (一)、 仪表、行为制度 1、统一着装，衣帽整齐，不穿拖鞋、带钉鞋;不带耳环手镯。 2、仪表端庄，举止文雅，礼貌待人，严守岗位。 3、不与服务对象发生争执，严禁生、冷、顶、硬。 4、做到说话轻、动作轻、关门轻、操作轻。 (二)、岗位制度 1、业务熟练，迅速准确，备足零钱，方便患者。 2、唱收唱付，当面点清，耐心解答，有错必纠。 3、严格查对，一丝不拘，帐款相符，严防漏收、少收、多收。 4、当日收到的款项及时上报财务科，做到日清月结。 (三)、语言规范: 1、谈吐文雅，“您”字打头，“请”字当先，微笑服务，确保满意。 2、病人交款、结算时:您好，很高兴为您服务。小姐(先生)您 需要交,,元。(病人等候时间长时)对不起，让您久等了。 3、收款后:收您,,元，找您,,元，请点好。这是您的单据， 请查对。病人离开时:您走好～或说“再见”。 ,, 十四、护理部工作制度 (一)、 根据院工作计划，结合临床医疗和护理工作实际，定期拟 定医院护理工作计划，经院长批准后，具体组织实施。 (二)、 经常督促检查工作制度和护理技术操作常规及护理人员工 作职责的贯彻执行，提高基础护理和疾病护理的质量。 (三)、 合理计划和调配使用护理人员，做到护理任务和力量的基 本平衡，加强对护士长工作的具体指导，充分发挥护士长的 作用。组织护士长查房和各科之间定期交叉检查和不定期抽 查。 (四)、 负责全院护理人员的业务培训提高，开展业务知识的学习 和操作技术的训练，统一常规技术的操作规程和定期考核。 开展业余教育和举办短期学习班。加强护理工作的技术管 理，开展护理工作的科研和技术革新活动，不断提高护理技 术水平。 (五)、 做好病房管理，达到环境整洁、安静舒适安全、工作有序 的要求。对病人进行住院指导和健康知识教育，做到基础护 理和生活护理，合理控制陪护，积极创造条件，搞好病房设 置规范化。 (六)、 定期对各科(病房)常备药品、器械物品的领取、保管和 使用情况进行检查。 (七)、 了解或参加各科开展的新业务、新技术及危重病人的抢 救。 ,, (八)、 经常深入科室了解实际情况，督促检查各项工作的落实， 杜绝护理事故，减少护理差错的发生，分析护理工作质量， 发现问题及 (九)、 时解决，并做好记录。定期向院长汇报工作，提出改进工 作措施。 (十)、 掌握全院护理人员的工作、学习、思想情况，做好思想政 治工作，关心护士生活。 (十一)、 定期召开护士长座谈会，反馈护理信息。 (十二)、 护理部有健全的各项工作制度。 (十三)、 建立本部大事记。 十五、优质护理服务各班责任护士工作制度 (一)责任主班护士 1、认真履行岗位职责，遵守各项规章制度。 2、使用文明礼貌用语，工作热情主动、安排合理有序。 3、对内、对外沟通联系及时、有效。 4、严格执行“三查八对”，处理医嘱准确、及时、无误，及时通 知各班护士执行。 5、了解患者病情，有效的协助护士长管理病房。 6、接待新入院、转入患者主动、热情、及时通知责任护士和医师 妥善安置患者。 7、检查各班医嘱执行情况，交班详细准确。 ,, 8、保持护士站安静、整洁，各种物品定位放置，摆放整齐。 9、急救车整洁，物品、药品齐全，无过期、失效，清点及时。 10、 护士长不在位时，有效履行护士长职责。 11、 仪器、设备清洁，定位摆放，性能良好。保证使用。 12、 交接班详细，准确无误。 (二)责任治疗班护士 1、认真履行岗位职责，遵守各项规章制度。 2、准确执行医嘱，认真执行“三查七对”制度，无差错。 3、严格执行无菌技术操作原则和各项技术操作规程。 4、 认真执行消毒隔离制度 。 5、治疗室、换药室、处置室清洁、整齐，物品、药品齐全，摆放 有序，标志清晰，无过期、失效。 6、做到各种口服药发放到口，并记录。 7、治疗室冰箱清洁，冰箱内物品放置规范，无异味。 8、垃圾及锐器等按要求分类放置，并监督实施情况。 (三)责任护理班护士 1、认真履行岗位职责，遵守各规章制度。 2、对患者热情、主动、耐心、细心，患者满意度98%以上。 3、掌握患者病情，做到十知道。 4、及时执行各项治疗和护理。 5、掌握患者的心理状态及特点，做好心理护理。 6、妥善安置新入院、转院患者，及时、准确评估患者。 ,, 7、指导助理护士按时落实各项基础护理工作，“三短六洁”，卫生 良好。 8、各种技术操作正规熟练。熟悉各种仪器性能和使用方法，操作 正确。 9、认真评估，落实各种安全及预防并发症的护理措施。 10、 观察病情细致，及时发现病情变化，及时报告处理，熟练配 合抢救。 11、 做好患者特殊检查、手术的配合及护理。 12、 保持床单清洁、整齐，患者卧位舒适，符合治疗、护理要求。 13、 认真完成出、入院护理及终末消毒处理。 14、 认真履行健康教育职责。 15、 准确执行医嘱，认真执行“三查八对”制度，确保无差错。 16、 严格执行无菌技术操作原则和各项护理技术操作规范。 17、 认真执行消毒隔离制度。 (四)、责任夜班护士 1、认真履行岗位职责，遵守各项规章制度，无违规、违纪现象。 2、对患者态度热情、和蔼，细致耐心。 3、晩间护理落实，并给予相应的护理安全措施。 4、做好术前、特殊检查前的准备工作，标本采集正确。 5、各种抢救技术熟练，熟悉各种仪器性能及使用方法。 6、全面掌握患者病情、治疗、护理、及时发现病情变化，及时报 告医生并处理。 ,, 7、医嘱执行准确，各项治疗、护理工作落实，记录及时，各种护 理文书记录符合要求。 8、妥善安置急诊患者，准确评估，处置及时。 9、床单清洁、整齐、患者卧位得当，卫生良好。 10、 病室安静，空气清新，灯光柔和，病区秩序良好。 11、 认真执行“三查八对”制度，无差错。 12、 严格执行无菌技术操作原则和各项技术操作规程。 13、 认真执行消毒隔离制度。 14、 护士站、治疗室、处置室清洁、整齐，各种物品定位放置。 15、 交接详细，准确无误。 十六、各级护理人员工作职责 (一)、副主任护师职责 1、在护理部主任、科主任和护士长的领导下，负责指导临床护 理、科研和教学工作。 2、协助病区护士长搞好病区管理和按职称上岗等工作，指导下级 护理人员制订护理计划，实施以病人为中心的整体护理。 3、检查指导本科室急诊、危重、疑难患者的护理计划的制订及危 重、抢救患者的护理。主持护理会诊和护理查房，不断提高业 务水平。 4、参加科主任查房及手术前、疑难病例、死亡病例的讨论，全面 了解本科患者的病情、治疗和护理情况。 ,, 5、组织主管护师，护师、护士的业务学习，护理病例讨论，拟定 教学计划，编写教材并负责讲授。 6、对本科护理差错、事故提出技术鉴定意见。 7、掌握国内外护理研究护理学科的发展动态，开展并指导下级护 理人员开展新业务、新技术和护理科研工作，不断总结护理工 作经验，写出本科论文、论著。 (二)、主管护师职责 1、在科班主任 、护士长的领导和正副主任护师指导下进行护理 、教学科研等工作。 2、参加临床实践，完成护士长安排的各班、各项工作，并负责督 3、促检查本科护理工作质量，及时提出存在的问题，把好质量关 。 4、参加危重患者的抢救及专科特别护理，解决本科室护理业务上 的疑难问题，指导重危、疑难患者护理诊断和计划的制订及实 施。 5、参加科主任查房和大手术、疑难病例、死亡病例讨论。参加副 主任查房，全面了解本科患者病情、治疗、护理等情况。 6、协助护士长组织护理查房及会诊，对护理业务给予具体指导， 努力完成按职称上岗及整体护理工作。 7、对本科发生的护理差错、事故进行分析鉴定，并提出防范措 施。 8、配合本科护士长组织护师、护士进行业务培训拟定护理计划编 ,, 写教材，负责讲课。 9、做好护生的临床实习的带教工作，并做好评语鉴定。 10、 了解国内外护理动态，协助护士长工作 ，并写出一定水平的 护理论文。 11、 协助护士长做好业务技术管理和护理队伍建设工作。 (三)、护师职责 1、在科主任、护士长领导下和上级护师的指导下进行护理工作。 2、积极完成护士长安排的各班、各项护理工作。 3、 参加临床实践。指导护士正确执行医嘱及各项护理技术操作规 程，发现问题及时解决。 4、承担危重、疑难患者的护理及特殊护理技术操作。 5、参加本科副主任护师、主管护师组织的护理查房和病例讨论， 6、参加护理查房，对所分管患者提出护理措施，在上级护师的指 导下完成护理病例的书写，并实施以病人为中心的整体护理。 7、协助护士长完成实习护生带教工作，带教护士临床实习。 8、了解国内外护理发展动态，协助护士长制定科研、技术革新计 划，写出论文。 9、参与病区的管理工作，对病区出现的护理差错、事故进行分 析，提出防范措施， (四)、护士职责 1、在护士长领导及各级护师指导下进行工作。 2、认真执行各项规章制度，参加临床各班工作，达到质量标准。 ,, 3、认真执行医嘱、护嘱，做好基础护理工作，在上级护士指导下 执行护理程序。 4、做好危重、疑难、抢救病人的护理，并配合诊疗工作，正确采 集各种标本。 5、参加护理查房，接受上级护师的提问。努力提高护理业务水平 。 6、参加病区管理工作，做好卫生宣教。 7、协助护士长在病区内开展新技术、新业务的推广。 (五)、助理护士职责 1、在护士长领导下和各级护士指导下进行工作。 2、认真执行各项规章制度，在护士的指导下，做好病人的基础护 理工作，达到质量标准。 3、认真完成晨晚间护理的各项工作任务。 4、协助患者定时翻身及有效咳嗽，协助患者更衣、进餐。 5、在患者需要时提供洗头、温水擦浴、排泄等生活护理。 6、协助护士做好患者的安全管理。 7、随时巡视病房，协助护士满足患者的需求。 8、负责病房通风和车辆、物品的清洁消毒。 9、认真执行护嘱，参与病房管理，做好病人卫生宣教。 10、 认真做好被服管理及交换。 11、 完成护士长及各级护士交给的其他临时性工作。 ,, 十七、供应室工作制度 (一)、及时供应各科医疗器材、敷料，并保证绝对无菌。 (二)、在供应器材类别内的物品，由供应室按月向医疗器药械科或有关科室请领。 (三)、供应手续: 1、在供应器材范围以内的用品，除不便携带者以外，一律由各科室每日进行领用，采取收旧补新的方法供应。 2、凡临时或急诊用物，则由科室自借和归还。 3、各科室如需特殊器材，应预先通知供应室以便准备。 4、供应物品如有错误或损坏，应通知供应室，进行及时补换。 5、凡沾有脓血的器材，须由科室立即洗涤清洁，以免凝固损坏。传染病人用过的物品，由各科室先行消毒后方可退还。 6、凡无菌日期超过一周或封口己拆开的，一律不得再用。 (四)、对准备器材敷料要求: l、所有包布，治疗，巾及孔巾必须清洁无损，做到每次用后一律换洗。 2、金属器械，每次清洗后擦油，以免生锈损坏。 ,, 3、各种针头应做到清洁、通畅、锐利，斜面的大小、针梗长度要符合要求。 4、玻璃器皿应按规定冲洗清洁，严格灭菌。 5、刀剪等锐利器械应与一般器械分开，单独保管。 6、橡皮用品应保存于阴凉地方，冬天避免受冻，防止变形折叠。手套应定期检查上粉，凡质量变软或有粘连时，一律不得再用。 7、所有物品，必须挂牌标明品名、数量、成人或小儿使用，并注明灭菌日期、编号，以便检查。 8、敷料需轻松、柔软、平滑而易于吸水。所有毛边应折在里面，无异物，大小适宜，使用前必须严格灭菌。 (五)、消毒灭菌工作 1、根据物品性质采用适当灭菌方法，严格掌握无菌程序和时间。 2、采用高压蒸气灭菌方法时，灭菌前需检查包布是否双层并无破损，物品是否清洁，包扎是否严密。放置玻璃器材时不得挤压。消毒员不得擅自离开，应严格掌握压力和时间，以保证灭菌效果。灭菌完毕后，必须等气压表的指针下降至“0”处，方可打开锅门，以免发生危险。定期鉴定高压锅的灭菌效能，注意高压灭菌器的保养工作，每次(日)使用前要刷洗一次。 ,, 3、拿到无菌物品前，必须洗净双手，戴口罩、帽子、穿工作服。 4、已灭菌物品和未灭菌的物品，应严格放置以免混淆。 5、凡不能用高压灭菌的物品，则用煮沸法，如玻璃、搪瓷类，应先放入水中，待水煮沸后煮10分钟，橡胶类则须待水温后放入煮10分钟。 6、不适用以上方法者可用化学药品消毒，如刀、剪、膀胱镜、肠线等，浸泡前必须洗刷清洁，所用消毒溶液应定期更换(容器消毒)。 十八、药剂科工作制度 负责审查处方、配方、核对发药、药品管理、消耗药统计盘点等工作。 (一)、 调剂处方时必须做到”四查十对”.查处方，对科别、姓名、年龄;查药品，对药名、规格、数量、标签;查配伍禁忌，对药品性状、用法用量;查用药合理性，对临床诊断。详查确无误方可调配。 (二)、 发出的药品应注明患者姓名和药品名称、用法、用量。并向病人交待清楚服药方法。 (三)、 调配和核对者均应在处方上共同签字后方能发出。如一人值班要自我核对、签名。 (四)、 处方中如有缺药或开错药名、规格、用法、用量不妥及配伍禁忌时，必须由医生更正并重新签字后再配发，药剂人员不得擅自更改处方内容。 (五)、 取药使用药匙，不得直接用手接触药物，不得估计取药，不得将潮解、霉变、过期失效的药品发给病人，取药工具、药钵应清洁无污染。 ,, (六)、 急诊处方随到随配，危重病人优先照顾，急诊各类抢救药品必须备全备足。 (七)、 毒、麻、精神药品的管理及使用应按照国务院及卫生部有关规定严格执行。 (八)、 做好药品消耗统计工作，定期盘点，毒、麻、一类精神药品、贵重药品逐日登记并核对数量。 (九)、 药房一律凭处方发药，不得以药品作私人交易。药品发出时，应做到先进先出，近效期先用。 (十)、 严格执行国家物价政策，药品调价必须及时，药价要正确。 十九、中 药 房 工 作 制 度 (一)、 药斗设置合理，标签与内装药品相符，防止调剂差错。 (二)、 药斗中装入饮片不宜太满，应空出约2cm高度的空间，避免窜斗。 (三)、 调配前首先查看处方患者姓名、性别、年龄、处方日期、医师签名 ,章等，项目不全则不予调配。 (四)、 审阅处方药名、剂量、剂数、先煎、后下等书写是否规范，如有疑问，立即与处方医师联系，更改之处需医师再次签名。 (五)、 如有相反、相畏药物时不予调配，确属病情需要时经医师再次签名后方可调配。 (六)、 当处方剂量超量时，应与处方医师联系纠正或重签字后方可调配。 (七)、 调配前再次审查相反、相畏、禁忌、毒性药剂量等，确认处方没有差错。 ,, (八)、 保证剂量准确，严禁估量抓药,周岁以内婴儿及毒性药材要逐剂称量。 (九)、 不得将变质、发霉、虫蛀等药品调配入药。 (十)、 为便于核对，按照处方药味顺序调配，顺序间隔摆放，以便复核药品与处方所开药味和剂数是否符合，有无多配、漏配、错配、掺混他药或异物等现象; (十一)、 先煎、后下、包煎、烊化、另煎、冲服等特殊煎煮方法的药品必须单包并注明，且向患者特别说明和提示。 (十二)、抽查剂量准确度，要求每剂重量差异不超过?5,，贵重药和毒性药不超过?1,。 (十三)、非本室工作人员不得擅自进入。 二十、手术室工作制度 (一)、一般工作制度 1、 进出手术室的工作人员，必须严格遵守各项规章制度。 2、 参加手术的人员领取手术衣、裤等相关物品，仪表符合要求。 3、 参加手术人员须提前20,30分钟到达手术室，做好术前准备， 保证手术准时开始。 4、 严格遵守手术室无菌技术操作规程，各项操作要规范。 5、 参加手术者必须在手术通知单上注明，如需特殊器械或物品应在 通知单上注明，有特殊情况、病情也须注明(术中监护)，示范 教学与手术室护士长联系。如需进入手术间参观，必须有院领导 批示方可入内。 6、 为防止发生院内感染，手术间内人数和人员流动必须保持最低限 度，不得随意外出或在各手术间交叉走动，特殊情况必须外出 ,, 时，要换上外出衣服和鞋子。 7、 术中情况须向家属交代或急诊手术麻醉签字应在办公室内进行。 8、 非手术人员不得进入手术室。手术室内禁止吸烟。 9、 手术室内应保持肃静，不得大声喧哗，严禁讲与手术无关的话。 所有用物定量、定位放置，专人保管，用后归还原处。未经护士 长同意，不得外借。禁止私用。 10、择期手术通知单在手术前日上午10时前送手术室，以便安排手术。因故变动手术时，应及时通知手术室，以便进行调整。急诊手术由值班医师口头或电话通知的同时，填好通知单送至手术室。 11、病人进入手术室必须更换手术衣、帽，由工作人员接入手术室，并带术中用物，如病历、x线片等。手术结束，由巡回护士、麻醉师、手术医师等送病人回病房，带回用物与病房护士交接。 12、患上呼吸道感染者不得入内，确需入内者应戴双层口罩。上肢患皮肤病以及有伤口或感染者不得参加手 术。 13、严重感染或特殊感染确定后(含疑似病人)，应标注在手术通知单上。参加手术的各类人员必须严格遵守各种隔离制度，确保病人和工作人员的安全。 14、手术室护士应有高度责任心，坚守岗位，履行职责，人人参与管理。 (二)、消毒隔离制度 1、 进人手术室必须按规定更换衣服、口罩、帽子、拖鞋后进入手术 室。 2、 有化脓性感染及患皮肤病者不得进入手术室，上呼吸道感染者须 戴双层口罩。 3、 参观手术必须进手术间者，按规定换手术衣、裤，并在固定的手 术间参观手术，不得随便更换手术间。特殊感染手术手术间外挂 “隔离牌”，并谢绝参观。 4、 严格执行无菌技术操作规程及手术进行中的无菌原则。 5、 各种无菌物品定点、定位放置。定期检查无菌包的灭菌日期及灭 菌效果，双层包布的灭菌包在25?条件下，保存7天，过期重新 灭菌。 ,, 6、 无菌包一经打开，即使未污染也只能24小时内使用，晨起后由 夜班护士负责收回重新灭菌。 7、 干法保存的持物钳4小时更换;打开包装的干棉球、棉签、纱布 等24小时内更换。浸泡器械的容器、盛放消毒液的缸罐，每周 灭菌两次，并根据情况更换消毒液。 8、 无菌冲洗溶液，一经启封，应注明开启日期、时问，在未污染的 情况下，只能24小时内使用，过期应重新更换。 9、 一次性耗材使用前，严格检查合格证、有效期、包装等，更换批 号或生产厂家时必须进行细菌培养，合格方能使用。 10、每日手术前l小时启动净化系统，净化l小时后方能进行手术。 11、手术问回风口过滤网每周更换两次。保洁人员将过滤网清洁晾干后备用。 12、每月要对手术室空气、物体表面、医务人员的手、灭菌物品、刷手水等进行生物监测，结果要符合要求，并记录存档。 13、乙肝表面抗原阳性及特殊感染手术，应严格按特殊感染手术消毒常规进行处理。 14、医疗废物按要求存放，针头、缝针、刀片等锐利物品放在锐器盒内统一焚烧。医疗废物的运送焚烧要有严格的交接手续，交接人员双方签字。 (三)、手术间清洁消毒制度 1、 每天早晨7时启动手术间的层流系统，净化l小时后手术。 2、 每台手术结束后，对手术间进行清洁处理，对手术问地面、手术 床、托手板、吊杆、无影灯等进行擦拭，特殊感染手术按有关规 定进行处理。 3、 每周更换回风口过滤网两次。周六进行彻底刷洗，放清洁处晾 干。 4、 周日全面清洁手术间地面、走廊地面以及吊臂、无影灯、手术间 墙面等。 5、 周日彻底清洁回风口、送风口处。 (四)、查对制度 ,, 1、 接病人时，工人与病房护士要查对科别、床号、姓名、性别、诊 断、手术名称、术前用药，分别在手术查对记录单上签字。 2、 手术前巡回护士、麻醉师与手术医师必须查对病人姓名、诊断、 手术部位(左、右侧)、麻醉方法、麻醉用及药物过敏试验结果 等，并分别在手术查对记录单上签字。 3、 凡进行体腔或深部组织的手术，要在术前与缝合体腔前、后认真 清点敷料、器械、纱布垫和缝针等，并填写记录单，核对者签名 。 4、 查对无菌包外3M胶带、包内灭菌指示卡的灭菌情况及手术器械 是否齐全。 5、 手术取下的标本，洗手护士与手术者核对后，术者在病理标本登 记表上签字后专人送检，并与病理科相关人员核对后分别签字。 6、 输血、输液按要求查对。 7、 脏器移植手术应查对供体血型、乙肝表面抗原、脏器保存情况及 配型结果等。 8、 腔镜手术器械刷洗完毕，洗手、巡回护士必须查对镜子有无损 坏，器械数目无误后放在固定的位置并双方签字。 (五)、手术物品清点制度 1、 凡胸腔、腹腔及深部切口手术均需清点纱布、纱布垫、器械、缝 针等。 2、 物品的清点必须在手术开始前、关闭体腔前、后清点3次，每次 清点2遍。 3、 首次清点结束，巡回护士必须复述一遍，确保首次清点物品数目 的准确性。 4、 术中临时增加或减少的物品，以同样方法清点、记录。 5、 手术结束前不得将手术台上的器械和物品拿出室外。 6、 凡病情需要填人体内的纱布、纱条或内植物等应详细记录在护理 记录单上，以便取出时核对。 7、 清点物品数目不符时，不得关闭体腔或交接班。 8、 手术结束后，洗手护士、巡回护士分别在手术护理记录单上签 ,, 字。 9、 洗手护士按照器械卡片如数将各种器械和物品交器械室相关人 员。 (六)、交接班制度 1、 认真交接各种物品并记录。 2、 交接手术间、无菌问物品、门窗及卫生情况。 3、 手术未完中途换班，交班者、接班者要在清点物品单上备注栏内 注明交接情况，必须交接以下内容: ? 病情及手术进行情况; ? 输液、输血及用药情况; ? 术中所用纱布、纱布垫及器械的数目; ?病人和病房所带的物品。 4、 交清借用物品，术毕及时归还。 5、 贵重器械须与器械间护士进行交接。 6、 接班者应注意力集中，认真听取交班，并查看有无异常情况。 7、 交班原则: ?工作职责不完成不交接; ?重病人病情交代不清不交接; ?为下一班准备工作不全不交接; ?物品、器械数目不清不交接; ?着装不整齐、工作环境不整洁不交班。 (七)、安全管理制度 1、 护理人员工作时，要认真执行相应的护理查德对制度及操作 规程，确保病人安全。 2、 接送手术病人，应扶起担架下保护档架，防止病人碰伤或坠 车。 3、 手术前注意保护病人，昏迷、烦躁、老人及小儿未麻醉前有 专人守护，防止坠床。 4、 使用电刀及电凝器等要严格遵守操作规程及使用注意事项，防 ,, 止烫伤、烧伤病人。 5、 严格遵守物品清点制度，防止物品遗落病人体内。 6、 严格执行消毒隔离制度，落实各项消毒措施，以防发生院内 感染。 7、 抢救车物品做到定量、定位、定人管理，护士长每月检查1 次并记录，以保证各种抢救物品处在功能位。 8、 手术室内各种大型仪器、设备专人保管，培训后使用。使用 时严格遵守操作规程，防止因使用不当对病人造成伤害或仪 器损坏。设备维修员每日对各种仪器进行巡检，发现问题及 时处理。 9、 氧气、氮气桶应放在桶架上，做到“四防”。手术间内不准 存放氧气。设备维修员每日对各种气体进行巡检，发现问题 及时处理。 10、使用酒精灯时人员不能离开，以防失火。 11、操作压力容器的工作人员必须持证上岗，严格遵守操作规程， 保证安全。 12、没有取得职业资格证的新毕业护理人员，必须在护士指导下 进行工作，不得单独值班。 13、科内计算机应加强管理，非医疗行为不得使用。 14、注意用电安全，各种电器设备使用后及时断电。 15、发现形迹可疑的人员，应通知保卫科，及时处理。 16、节假日，单独值班时，应及时关好大门，保证安全。 17、护士长每月进行一次检查，监督各项安全措施的落实，发现问 题及时处理。 (八)、护理差错事故登记报告制度 1、 科室建立事故、差错登记本，由本人及时登记发生差错事故 的经过、原因及后果，护士长经常检查，定期讨论和总结a 2、 发生差错事故时，积极采取抢救措施，以减少和消除由于差 ,, 错事故造成的不良后果。 3、 发生差错事故时，责任者要立即向护士长报告，护士长小24 时内口头或电话报护理部，重大事故要立立即报护理部。差 错事故责任者应在3天内提交书面检查材料。 4、 发生差错事故的各种有关记录、化验单及造成事故的药品、 器械，均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留病人的 标本，以备鉴定研究之用。 5、 差错事故发生后按性质情节轻重，分别组织全科、有关人员 进行讨论，以提高认识，汲取教训，改进工作，并确定差错 事故性质，提出处理意见。 6、 发生差错事故的个人，如不按规定报告，故意隐瞒，事后被 发现，按情节给予处理。 7、 为弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见，讨论允许本人 参加，发表意见，决定处分时，领导应进行思想教育，以达 到帮助的。 (九)、差错事故防范规定 1、防止接错病人 1) 接病人时，手术室工人与病房护士一起根据手术通知单和病 历核对病人的住院号、床号、姓名、性别、手术名称、术前 用药执行情况及x线片等，核对无误后在手术病人查对记录单 上签字。 2) 将病人接人换车室后，由接病人护士再次查对科别、姓名、 性别、年龄、诊断、手术名称后，送到指定手术间。 3) 病人送到手术问后，将病人、病历、x线片等交于巡回护士， ,, 巡回护士再次核对上述项目，在手术病人查对记录单上签字。 4) 麻醉医师麻醉前和手术医师人室后，均要再次核对病人相关 项目，并在手术病人查对记录单上签字，防止接错病人。 2、防止摔伤和碰伤病人 1) 接送病人时应注意保护病人头部及四肢，病人意识不清时， 途中要有专人守护，搬动病人时，应轻巧稳妥，防止碰伤及 坠车。 2) 病人躺在手术床上等待手术或手术完毕等待送回病房时，巡 回护士应守护病人，不得离开。 3) 病人摆好手术卧位后，应用保护带固定，固定时注意病人肢 体位置，防止神经受压或影响静脉回流。 3、防止因器械不足或质量不良造成意外 1) 术前准备器械时，要认真检查器械性能。特殊或重大手术，在 术前1天仔细检查器械是否齐全适用。 2) 进行重要手术步骤以前，要再次检查使用的器械是否适用和 性能是否良好，发现问题及时处理。使用后再次检查功能和 完整性。 3) 急救和特殊器械包，应按要求备好，以保证急诊手术使用。 4) 术后将功能有问题或损伤的器械单独交器械室人员及时维修 或更换。 4、防止手术部位错误 1) 病人接至手术室后，巡回护士与器械护士共同仔细查对病人 姓名、手术部位等，尤其肾、肺等双脏器的手术，应仔细核 实左、右侧。 2) 巡回护士在摆放手术卧位前，必须与麻醉师再次核对手术部 位。 3) 手术开始前，再次与手术医生按病历、x线片等核对手术部位 。 5、防止用错药或药物过敏 1) 使用任何药物均应查对瓶签、药品质量、浓度、剂量和有效 ,, 期等，无疑问时方可使用。 2) 使用易致过敏的药物，应查对过敏试验结果，保证用药安全。 3) 局麻药加肾上腺素时，应了解病人的血压及心脏情况，根据 医嘱准确加入。 4) 抢救病人执行口头医嘱时，要先复诵一遍并做记录，术后肢 时督促手术医生补写医嘱。 5) 保留用过的药瓶以备核对，无疑问后方可弃去。 6、防止燃烧爆炸 1) 手术间内禁止使用开放性火焰，如电炉、酒精灯等。 2) 手术台及手术间地面，应有导电装置，防止麻醉时静电爆炸。 3) 氧气瓶及压力表，不可涂油、粘胶布或存放在高热地方，使 用用完毕要立即关闭。 4) 建立健全安全防火设施，如灭火器定位，定期检查，全员培训。 7、防止器械和纱布遗留体腔 1) 手术开始前，洗手护士要整理器械台上器械、敷料，做到放 置有序，并仔细检查器械的功能。与巡回护士共同清点器械、 敷料、缝针、螺丝等物品的数量，由巡回护士登记并复诵一 遍。 2) 随病人带人手术间的敷料、绷带以及消毒区所用纱布、棉球 等与手术台上能够混淆的物品，应在手术开始前，全部送出 手术间。手术过程中任何人不得将纱布、缝针等物带人或拿 出手术间。 3) 手术过程中，要时刻保持手术创口周围整洁，暂不用的物品 应及时交还洗手护士，不得随意放置或堆积在手术创口周围。 4) 手术过程中，手术台上增加或取下的敷料及器械等，应由巡 回护士及时、准确记录。 5) 体腔和深部手术切口内填入纱布垫或留置器械时，术者要及 时通知助手和洗手、巡回护士。体内留置的物品需要带回病 房时，巡回护士应在手术护理记录单上详细记录，手术医师 签字，并与病房护士交接。 ,, 6) 从手术台取下或落在地上的纱布(垫)、器械、缝针等要及时收 回，放在固定的地点，便于巡回护士与洗手护士清点，术后 交洗手护士刷洗。 7) 缝合体腔和深部创口前，洗手护士要与巡回护士清点所有的 器械、敷料，数量无误后方可关闭体腔。 8) 缝合体腔和深部创13后，洗手护士与巡回护士要再次清点所 有物品。 8、防止输血错误 1) 术前，病人实施麻醉前与其本人、血型单核对血型无误后标 志在病人输液肢体上。 2) 输血前，要再次仔细核对病人姓名、住院号、血型等。取血 者要与血库发血者核对一遍。 3) 输血时，巡回护士要与麻醉师核对一遍，并检查血液质量， 在交叉配血单上双签字。 9、防止烫伤、烧伤 1) 术中应用热水袋时，盖要拧紧，严防漏水。水温:清醒病人 60?，小儿、意识不清、低温麻醉及瘫痪病人50'C。放置热 水袋时与皮肤之间用棉织品隔开，严禁直接接触病人皮肤。 2) 应用电刀时，应严格遵守电刀的使用程序及注意事项，一次 性电极板放置于病人肌肉丰厚的部位，电极板与皮肤紧密粘 贴，防止电灼伤。 3) 使用腐蚀性药物要准确掌握方法，避免化学损伤。 (十)、危重病人抢救制度 1、如有抢救病人，需及时电话通知值班护士和护士长，联系麻醉 师立即组织人员抢救。 2、护士长应做好人员分工，各负其责，如护士长不在班，领班护 士负责组织抢救，不得延误。 ,, 3、接到急症手术通知时，应问明病人姓名、年龄、诊断、手术名 称及部位，以便及时、准确准备用物。 4、急救病人随身物品，必须由巡回护士和手术医师清点后交给家 属或术后与病房护士严格交接，不得私自丢弃，并填写急诊物 品交接记录表。 5、凡参加抢救人员，应服从分配，严守岗位，严肃工作纪律，不 得擅离职守。 6、夜间抢救遇到困难时，应及时报护士长，组织抢救，不得延误。 7、凡抢救病人，切实做好抢救记录，内容应详细，以备各方面查 (十一)、接送病人制度 1、病人进出手术室必须用担架车接送，注意安全，防止坠床。危 重病人应有医生护送。 2、接病人时，严格查对(科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、 手术名称等)与病房护士一起在在病人查对记录单上签字。同 时检查病人皮肤准备情况及术前医嘱执行情况，穿病人服、携 带病历和x线片子等。病人贵重物品如首饰、项链、手表等不得 携入手术室。 3、病人入手术室与接病人护士再次查对上述项目，戴手术帽后送 到指定手术间，交巡回护士，并当面交清病人携带物品。 ,, 4、病人躺在手术床上，应注意防止坠床。巡回护士、器械护士、 麻醉师、手术医生要核对手术名称和部位等，在病人查对记录 单上签字。 5、危重和气管插管全身麻醉病人，术后由手术医师、麻醉医师、巡 回护士共同送至ICu或病房，详细交接相关注意事项及携带物品 ，做好相关记录后签字。 (十二)、手术标本管理制度 1、护士应严格执行标本查对及登记制度，严防标本丢失。 2、巡回护士认真核对病人姓名、住院号、标本名称等，按要求备 好标本袋或标本瓶，并做好登记。 3、洗手护士负责管理手术标本。处理多个标本时，经医师确 4、认和巡回护士核对后，放入标本袋内。最后集中装到标本袋内， 加入10%甲醛，封口后放人标本桶内，在病理登记表上签字并 准备 好病理单，由工人统一送检。 5、洗手护士与巡回护士再次核对标本无误后，双方签字。 6、手术中巡回护士通过“物流’’传送快速冰冻病理切片标本 时，发送后应及时与病理科联系，确保标本的安全到达。 ,, 7、手术当日所有标本送检时，由值班护士与工人全面核对医生书 写的病理登记表无误后方可送病理科。 8、标本送至病理科，工人应与病理科接收人员逐,核对，并在登 记表上签字。 (十三)、日手术安排制度 1、手术科室安排手术需严格遵守医院手术审批制度。 2、常规手术，由手术科室医师按要求填写手术通知单，科室主任 签字，无科室主任签字的手术通知单，手术室不予安排手术， 科室主任外出期间可委托副主任审批签字。手术通知单于手术 前日上午10时前送交手术室。 3、急诊手术，由值班医师写急诊手术通知单送交手术室。 4、确定或疑似感染的手术应在通知单上标注，由手术室统一安排。 5、一无菌手术与污染手术应分室进行，若必须接台手术时，应先 做无菌手术，后做污染手术。 6、夜间及节假日由专人值班，随时做好各种急诊手术配合。 ,, (十四)、更衣管理制度 1、手术人员(包括进修实习人员)进人手术室之前，必须先办理登记 手续，如科室、姓名、性别等。交出胸卡后发给橱柜钥匙。 2、进人手术室应先换拖鞋、然后取手术衣裤、帽子、口罩到更衣 室更换，穿戴整齐人室。 3、手术完毕，交回手术衣裤，放人指定的衣袋内，退还钥匙，口 罩、帽子放入垃圾袋内。 4、管理人员根据每日手术通知单上手术者的名单，发给手术衣裤 和更衣柜钥匙，事先未通知和未写入通知单的人员，一律不准 进入手术室。 (十五)、更衣室管理制度 1、更衣室设专人管理，保持室内清洁整齐。 2、脱下的衣裤、口罩、帽子等放人指定的袋内，不得随意放置。 3、保持淋浴、便池清洁，便后立即冲净，手纸丢人筐内，防止阻 塞下水道。 4、除参加手术的人员，任何人不得随意进浴室洗澡。 5、参加手术人员应保持更衣室清洁整齐，严禁吸烟，谨防失火， 爱护一切公物。 (十六)、借物制度 1、手术室的仪器、设备一律不外借，特殊情况报护士长批准。 ,, 2、病房借包手术时，如借脑室外引流包、胸腔闭式引流包等，医师必须向手术室提交手术通知单，值班护士、医生在“借包手术记本”上详细登记，方可外借，并负责追回。物品归还时，必须经器械间护士或夜班、节假日值班护士清点无误后在借包本上登记。 3、门诊手术需借器械时，一律不得私自外借。值班护士必须报护士长，经护士长批准后，病房送转账单至手术室，值班护士、医师在“借物本”上详细登记，方可外借，经手人及时追回。 4、手术医师外出会诊借物必须报护士长，请示医务科同意后送借条方可外借。 5、临床科室需借低值一次性耗材如双腔尿管、缝线等物品时，值班护士详细了解是否当月手术，能否在手术室转账。转账的及时划价转账，否则到门诊交费，门诊无法交费的应在借物本上详细登记，归还时应将物品交总务护士或值班护士，退还借条。 (十七)、访视制度 1、尽可能对所有手术病人进行术前访视，重大手术术前必须访视病人。 2、术前一日根据手术安排以巡回护士为主，洗手护士为辅去病 ,, 房访视病人。 3、访视前应通过病历及主管医师简单了解病人的情况，根据情况跟病人进行针对性的沟通和交流，做好心理护理。 4、在访视中发现问题及时反馈给病房医师或护士及手术室护士长。 5、访视后根据病人情况认真填写访视表，并做好相应的术前准备。 6、手术结束一周内根据情况对病人进行回访。 (十八)、特殊感染(破伤风、气性坏疽、艾滋病等) 1、将手术安排在远离其它手术间、单系统控制的负压手术间内进 行。 2、接送病人使用专用担架车，尽量使用一次性车套、被套或大单 。经污染通道接送病人。 3、门外挂“特殊感染”标志，谢绝参观。 4、手术间内物品力求简单，不用的物品(或仪器)尽量移出手术间。 5、参加手术人员，要做好充分准备，尽量使用一次性敷料和手术 衣。室内室外人员明确分工，将参加手术人数降到最低，非直 横手术人员禁止入内。 6、参加手术人员戴双层口罩，穿双层隔离衣，戴双层手套，套双 层鞋套，必要时戴隔离眼罩，皮肤破损者不得参加手术。 7、手术中减少和避免一切污染。锐利器械通过弯盘传递，不得直 接用手传递，以免伤手。标本需单独存放送检，并告知病理科 有关事项。 8、参加手术的人员在离开手术间前要将帽子、口罩、鞋套、手套 ,, 及一次性手术衣等全部脱在手术间内(与手术敷料等一起递焚烧)。用含氯消毒剂泡手、更换干净的拖鞋后离开手术间，被病人体液污染的刷手衣装塑料袋内送焚烧;未污染的刷手衣用塑料袋包装后送洗衣房单独处理。 9、对手术间及手术间内物品进行终末处理: 1) 手术后，手术器械在手术问内用2000mg,L的含氯消毒剂泡 两小时后在指定的清洗槽内清洗，用双层包布包裹单独标注 “感染器械”后送供应室高压灭菌，每天1次，连续3天，分 别培养3次后，方能有于其它手术。 2) 医务人员的拖鞋在手术问内用2000mg,L的含氯消毒剂浸泡 两个小时在指定地点清洗。 3) 手术中使用过的敷料、车套、被套、垃圾等均用医用垃圾袋 两层严密包裹后随手术净化后单独交接，直接外送，减少存放， 统一焚烧。 4) 在手术间内物品用2000mg,L含氯消毒剂严格擦拭，包括物 品表面、吊塔、手术床、门把手、壁柜内外等。擦拭后挂布 医用垃圾焚烧，其它洁具随手术间净化。 5) 空气消毒:术后手术间擦拭后持续净化负压2小时后空气培 养，物品装面采集培养(如门把手、手术衣、吊架、器械台等)后 关闭洁净和负压，03消毒小时，此过程每日1次，连续3天待 培养结果阴性后，方可开放使用。 10、发现特殊感染病例及时上报护士长，护士长根据情况汇报护理部及院感科。 (十九)、锐器刺伤后处理规定 医护人员发生锐器刺伤后，应采取以下措施: 1、局部处理 1) 用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗黏膜。 2) 在伤口旁由近端向远端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液。 3) 受伤部位冲洗后，应当用消毒液如75,酒精或0(2,的安尔 ,, 碘进行消毒并包扎伤口。暴露的黏膜，应当反复用生理盐水 冲洗。 2、将刺份经过写成书面材料，护士长签字后，上报院感科备案。 3、化验检查:24小时内进行病原学检查(包括被刺伤者的表面抗原、抗体情况、病人的相应情况等)。 4、预防用药:根据化验结果进行预防用药。预防性用药应当在发生锐器刺伤后尽早开始，最好在小时之内实24施:即使超过24小时，也应当实施预防性用药。如被乙肝表面抗原阳性病人刺伤者，被刺伤者应酌情注射丙种球蛋白。 5、按规定时间复查:如为乙肝、丙肝病人手术时被刺伤者3十月后还应复查表面抗原、抗体情况。 (二十)、乙肝表面抗原阳性者处理规定 1、 通知单上标明阳性，手术前要做好充分的准备，尽量使用—次性 敷料。 2、阳性手术的手术间外要挂阳性标识。工作中要加强计划性，尽量 减少外出。术中要减少或避免污染，谢绝参观。 3、一次性敷料、手套、纱布等包好装入塑料袋内，由工人送焚烧 炉焚烧，布类敷料应用干净包布包好放人双层塑料袋内封口， ,, 注表面抗原阳性，由洗衣房单独处理。 4、手术器械应用2000mg,L含氯消毒剂浸泡1时后进行正小‎‎确的刷 洗或使用清洗消毒锅清洗。 5、污物桶、吸引器瓶应根据桶或瓶内的血液量加人含氯消毒剂，配 成2000mg,L浓度，浸泡1小时后倒掉，再配成2000mg,L的 含氯消毒剂溶液浸泡1小时后清洗。 6、手术床、吊杆、托手板等物品使用浓度为2000mg,L的含氟消毒 擦拭。用含氯消毒剂2000mg,L溶液擦地。 7、空气净化1小时后关闭。 (二十一)、手术室护士长职责 1、在护理部及科护士长的领导下，全面负责手术室管理工作。 2、制定手术室年工作计划，并组织实施，定期检查和总结。 3、制定和完善手术室各项规章制度、程序及各项安全管理措施， 督促和检查护理人员制度及措施落实情况。 4、负责手术室质量控制工作，按照质量控制标准，对手术室工作 实行持续质量改进。 5、负责手术室日常工作的安排，统筹安排手术，合理调配人员，确 保每日手术任务的顺利完成。 ,, 6、督促检查手术室护理人员技术操作、消毒隔离工作及各给人员 岗位职责的履行情况，杜绝差错事故的发生。 7、督促检查总务及业务护士长计划实施情况，协助解决问题。 8、参与危重病的急救及重大手术的培训，组织教学查房工作，学 习手术室新业务，掌握学术新动态。 9、负责手术室每月工作小结，提出下个月的工作计划，承时掌握 工作进度，做工作总结。 (二十二)、主管护师职责 1、在护士长的领导下完成手术室的日常工作。 2、协助护士长做好手术室管理工作。 3、熟悉手术室护理基础理论，掌握专科知识，能熟练配合各科常 见及重大手术，并熟练配合抢救。 4、承担专科手术配合，指导护师和护士做好洗手、巡回等手术配 合工作。 5、组织护师、护士进行业务培训，拟定培训计划，编写辅导教 6、开展科研技术革新，按规定每年撰写论文若干篇。 ,, 7、负责手术室进修及实习学生的理论讲课和实践带教。 8、对手术室发生的差错事故进行分析、鉴定，并提出防范措施。 (二十三)、护师职责 1、在护士长及主管护师指导下进行工作。 2、加强业务学习，熟练掌握各种手术的配合及各项技术操作，并指 导护士完成。 3、参与手术室的管理工作，协助护士长检查、指导护士的各项工 作完成情况。 4、参加难度较大的手术，善于积累资料，按规定写出有一定 5、有一定的带教能力，承担临床实习学生的授课任务。 (二十四)、护士职责 1、 在护士长领导和护师的指导下进行工作，参加值夜班。 2、根据工作需要，服从科室护士统一调动。 3、履行洗手护士、巡回护士、器械护士、敷料护士的职责，严格 执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度。 4、做好手术病人管理、消毒隔离及物品药品的领取、保管工作。 5、加强业务学习，熟练掌握基础理论和手术室专科理论。善积累 ,, 资料，写出有一定水平的论文。 6、每年接受护理部和科室的考察和考核。 7、参加护理教学，指导护生、护理员和卫生员的工作。 (二十五)、接病人护士职责 1、仪表端庄、态度和蔼、关心体贴爱护病人，文明礼貌服务。 2、每日上午规定时间在换车室接手术病人，认真查对病人的姓 名、年龄、手术名称、麻醉方法及手术间等，给病人戴帽子。 3、将病人安全送到手术间，做好心理护理，减少恐惧。 4、对小儿、老年病人、神志不清等病情危重的病人，及时与该手 术病人的麻醉师和巡回护士联系，巡回护士到手术间守护，以 免发生意外。 (二十六)、洗手护士职责 1、术前看望病人，了解病人的病情、手术名称、具体的手术步 骤，手术所需的特殊用物等，充分估计术中可能发生的意外， 根据需要做好充分的术前准备。 ,, 2、洗手护士应提前15,30分钟洗手，整理无菌器械车上所用的器 械、敷料、物品是否齐全完备，与巡回护士、手术医师共同准 确清点器械、纱布、纱垫、缝针等，确保首次清点无误。 3、术中与术者密切配合，保证手术的顺利进行。传递器械要主 动、敏捷、准确。器械用过后，迅速收回擦净血迹，保持手术 野、器械托盘和器械车的干净、整洁。器械及用物按次序排列 整齐。术中可能有污染的器械和物品，放在固定的位置上，防 止污染扩散，做好台上隔离。 4、随时注意手术的进展情况，术中若发生大出血、心脏骤停等意 外情况，应沉着冷静，及时和巡回护士联系，尽早备好抢救器 械及物品。 5、关闭胸、腹腔和缝合伤口前后，再次与巡回护士、手术医师共 同清点器械、纱布、纱垫等，以防物品遗留在体腔或组织内， 术后在护理记录单上签名。 6、手术完毕协助擦净伤口及引流管周围的血迹，包扎伤口。 7、妥善保管切下的病理标本，手术结束将标本置标本袋内，与巡 回护士或术者确认后，在标本登记本上双签字。 8、按要求处理手术后的器械物品等。精密、锐利手术器械分别处 理并如数交给器械室人员切勿损坏遗失器械。 (二十七)、巡回护士职责 ,, 1、术前看望病人，了解病人的病情、手术名称及术中所需特殊物 等，根据需要做好充分的术前准备。 2、检查手术间内各种药品、物品是否齐全，室内固定物品是否适 用，根据当日手术需要，落实、补充、完善一切物品。 3、保持手术间整洁、安静，随时调节手术间温度，一般室温维在 22,25?，湿度40,,60,，防止病人着凉。 4、病人进手术问后，按手术通知单核对病人姓名、性别、床号、 年龄、住院号、所施麻醉等，特别注意查对手术部位(左侧或右 侧)以免发生差错。并在病人查对记录单上签字。 5、安慰病人，解除思想顾虑，检查手术区的皮肤准备情况，病人 的假牙、发卡和贵重物品是否取下。详细清点由病房带来的各 种物品机如遇抢救病人，丛回护士与手术医师共同清点病人随 身用物，贵重物品当面交与家属或术后带回病房与病房护士严格 交接。 6、气管插管全身麻醉及神志不清的病人或儿童，应适当束缚在手 术台上，专人看护，防止发生坠床。根据手术需要固定好体 位，使手术野暴露充分。注意病人舒适，避免受压部位损伤。 用电灼热时，铅板要放于臀部肌肉丰富的部位。 7、为病人建立静脉通路，协助麻醉师做好麻醉，注意观察病人输 液是否通畅。输血和用药时，根据医嘱仔细核对，避免差错。 8、8.“手术开始前，与洗手护士、手术医师共同清点器械、纱布、 纱垫、缝针等物品，准确登记在护理记录单上并复诵一遍。 9、病人准备就绪，协助手术者穿衣、盐水冲洗手套上的滑石粉，调 ,, 节灯光，连接电刀、吸引器等。 10、 手术中要坚守工作岗位，注意观察手术进展，随时供给手术所 需的一切物品。重大手术，充分估计术中可能发生的意外，做 好应急准备工作，及时配合拯救。 11、 监督手术人员的无菌技术操作，如有违反，立即纠正。随时注 意手术进行情况，以免污染。保持室内清洁、整齐、安静。 12、 在关闭体腔或手术结束前和洗手护士、手术医师清点上述物品 ，以防物品遗留体腔或组织内，切口缝合完毕再次清点，由洗 手、巡回护士共同查对后在护理记录单上签全名。 13、 手术中途调换巡回护士时，必须进行详细交接，交清病人病情 及病人所带用物、医嘱执行情况，输液是否通畅，查对清点物 品，在护理记录单上双签字。 14、 手术结束，协助术都包扎伤口，护送病人回病房，与病房护士 交接病人病情及所带物品，在护理记录单上签字。 15、 根据消毒隔离制度监督卫生员做好整理、清洁手术间，一切物 品归还原位，切断电源，做好手术收费和手术登记等工作。 (二十八)、 应急预案 1、停电或突然停电的应急预案 1) 接到停电通知后，了解停电时间，根据情况立即做好停电准 备。备好应急灯、手电筒、氧气枕、吸引器(蓄电池)等。 2) 突然停电后，立即开启照明应急灯，并立即寻找抢救病，机 器运转的动力方法。任何人员不得离开手术问及病人。护士1 或值班人员立即与电工组联系，了解停电的原因及时间，根 据情况及时采取措施，并做好记录。 3) 气管插管全身麻醉病人，备好氧气枕及简易呼吸器等，使用 ,, 简易呼吸器维持呼吸。连硬麻醉及麻醉清醒病人，应做好心 安慰工作，手术人员在手术间不得大声喧哗，以免引起病人恐 慌。 4) 设备维修员与护士长要加强巡视，了解各手术问手术进{情况 及应急照明情况。特殊情况积极采取补救措施，对无法使J电 刀止血的病人，应备好止血材料和止血药品，以备急用。 2、病人病情突然发生变化的应急预案 1) 应立即通知医生、护士长或值班护士，组织人员积极配合医 师及麻醉师进行抢救。 2) 2(立即准备好抢救物品及药品。 3) 必要时通知相关科室进行会诊。 4) 4(某些重大抢救或特殊病人抢救，应按规定及时通知医务处 或院总值班室。 5) 做好病情及抢救记录。 3、病人坠床,摔倒的应急预案 1) 病人不慎坠床，摔倒，立即奔赴现场，马上通知医生给予处 理。 2) 首先判断病人意识，并立即测血压、心率、呼吸等，密切观 察病情变化( 3) 医生到场后，协助进行检查，提供信息，遵医嘱进行正确处 理。 4) 4(如病情允许，将病人移至手术床上。 5) 遵医嘱开始必要的检查及治疗。 6) 向上级领导汇报(夜间通知院总值班室)。 7) 病人坠床,摔倒的经过及抢救过程。 4、人发生输液反应时的应急预案 1) 病人发生输液反应时，应立即停止所输液体，更换输液器， 并维持静脉通路，遵医嘱给予相应的处理。 2) 情况严重时就地抢救，必要时进行心肺复苏。 3) 建立护理记录，记录病人的生命体征、一般情况和抢救过程。 4) 发生输液反应时，应及时报告医院感染管理科、消毒供应供 ,, 应中心、护理部和药剂科。 5) 输液器和药液及时封存以备检验。 5、病人发生输血反应时的应急预案 1) 病人发生输血反应时，应立即停止输血，换输生理盐水，遵 医嘱给予抗过敏药物。 2) 报告医师及护士长，并保留未输完的血袋，以备检验。 3) 对病情较重的病人，备好抢救药品及物品配合医生进行紧急 救治，并给氧气吸入。 4) 一般过敏反应，密切观察病人病情变化，做好记录，安慰病人。 5) 按要求填写输血反应报告卡，上报输血科。 6) 怀疑溶血等严重反应时，保留血袋及抽取病人血样一起送输 血科。 7) 加强巡视及病情观察，做好抢救记录。 6、停水和突然停水的应急预案 1) 接到停水的通知后，尽可有多备使用水。 2) 突然停水时，白天与维修组联系，夜间与院总值班室联系， 汇报停水情况，查询原因，并做好记录。 7、发生差错事故的应急预案 1) 一旦发生差错事故，应立即通知护士长。 2) 控制局面，组织有关人员进行抢救，并积极采取补救措施，尽 可能减少损害。 3) 保留相关的物品或药品，以便化验检查。 4) 事情过后，护士长组织相关人员，详细了解事情经过及发生 原因。24小时内当事人写出事情经过、发生的原因。 5) 按程序上报护理部。科室根据有关情况写出处理意见及整改 措施，上呈护理部。 (二十九)、安全管理措施 1、接送病人的安全管理措施 1) 接病人工作人员每日检查手术推车性能，发现问题及时向护 士长提出以便维修。 2) 接病人前将手术通知单按所在科室楼层进行分类，有顺序接 ,, 送，先接清醒配合的病人，后接有特殊情况的病人，如老人、 小儿、精神异常者及脑科手术病人等。 3) 到病房后，与病房护士点清术中所带药品、物品，并按手术 通知单、病历认真核对病人姓名、床号、住院号、手术名称 及手术时间等，核对无误后在手术通知单上签字，并认真检 查术前准备情况，如术前用药、试敏，检查假牙、首饰是否 取下，嘱病人解大小便。 4) 协助将病人平移到手术推车上平躺，注意病人移动时要将手 术推车一侧紧靠在病床边，工人靠在手术推车另一侧将推车 固定住，防止病人移动时推车移位，摔伤病人。 5) 所有病人(不合作的小儿除外)必须用手术推车接送，禁止步 行。推车过程中要保护好病人，工人站在病人的头部，面对 行驶的方向，将床挡扶起，嘱病人把手放在身体的两侧，不 要握床挡。病人躺在担架车的正中，不要将病人的头或脚露 出车端，被子要将脚盖住，推车速度适中，动作轻、稳。尤 其对老年病人要注意询问人的感受，以免晕车。 6) 将病人接至换车室后，手术室接病人护士要再次认真查对病 人的姓名、年龄、手术间等项目，给病人戴好一次性帽子， 进行内外车交换，交换车子时特别注意:两推车对接，握住衔 接的锁把并卡紧，将两推车的轮子均固定好。交换车时动作 要轻、稳，车两边要有人保护。 7) 接病人护士与工人一起将病人安全送到每个手术间(注意将 推车紧贴手术床并固定好，再嘱病人慢慢移至手术床，上好 约束带，盖好被子，并做好心理护理与解释工作，减少其恐 惧感。若病人解小便，护士协助病人在外走廊便入污桶内， 严禁步行去厕所大小便，以免发生意外。 8) 展会期间接病人护士要将各手术间的门打开，经常巡视各术 间病人情况，小儿、老人、神志不清或病情严重的病人，应 及时护士长联系安排巡回护士到手术问守护病人，必要时及 时与麻醉师、术者联系，以防意外发生。 ,, 9) 术毕由术者、麻醉师、巡回护士、工人一起将病人抬至手术 车上，搬动前检查各种管路并固定好，以防搬动引起引流管 滑脱。搬动病人过程中一定要将推车紧靠手术床并固定好， 车、床两边均有人保护。 10) 局麻病人手术结束后，巡回护士应与同至换车室换车，以保 证病人安全，然后由工人将病人送回病房。如有特殊情况， 巡回护士应与工人一同将患者送回病房，并与病房护士交接 用物及病人。 11) 硬膜外麻醉、气管插管全身麻醉病人手术结束后，带好呼吸 气囊，氧气袋，由术者、麻醉师、巡回护士共同送病人回病 房，途中医护人员应守护在病人头侧，注意观察病情，有特 殊情况及时处理。 2、手术体位的安全管理措施 1) 手术前巡回护士应仔细检查病人皮肤，检查受压部位及手术 区皮肤是否完整，对昏迷、消瘦、小儿(身体有无抓伤)、长期卧 床及外伤病人尤其应该注意，如有异常及时与病房护士、手 术医生沟通，在手术护理记录单上详细记录。 2) 手术床单应铺平无折皱，病人的皮肤不能与托手板、尺布等 橡胶物品直接接触，勿与金属床、头架、器械托盘等金属物 接触，应用敷料阻隔以防使用电刀时导电灼伤。 3) 摆放手术体位过程中应尽量少暴露病人，并注意保暖。 4) 给气管插管全身麻醉手术病人眼睛涂眼药膏，防止角膜干燥 划伤。头面部手术病人眼睛用保护膜保护，防止消毒液溅人 眼内烧伤角膜。耳部手术病人用棉球堵塞耳道，防止消毒液 流人耳内，灼伤鼓膜。 5) 摆放体位时病人的骨隆突处应用软垫衬托，防止受压、破 损。手术时间较长如:心脏手术、断指再植等手术病人躯干 及枕部应垫凝胶垫(圈)。 (6) 平卧位时颈下垫软垫保护颈椎，上肢外展不得超过，以免90 损伤臂丛神经。膝关节下垫软垫，避免膝关节过伸，造成术 ,, 后疼痛或神经损伤。踝关节下垫软垫，防止足跟受压。 7) 俯卧位时注意避免呼吸运动受限。在胸腹下垫俯卧位垫时注 意腹部的位置置于垫子中空处，避免受压。小腿要垫高，使 脚尖下垂，保持功能位。硬膜外麻醉或清醒病人，巡回护士 术中注意帮助病人变换面部受压位置，防止面颊部长时间受 压。气管插管全身麻醉颈椎手术病人，面颊受压处垫马蹄形 凝胶圈，并确保眼球不受压。术中严密观察病人防止插管脱 落。 8) 侧卧位胸部垫软枕，在垫高手术部位的同时，注意舒展健侧 肢体，避免大血管、腋神经受压，保证输血输液通畅。肾脏 手术时腰桥要对准手术部位摇起10,15cm，不要过高，防止 腰椎滑脱，手术结束将腰桥及时放平。 。9) 截石位时髋关节外展应小于90，在不影响暴露手术野的情况 下，尽量减少腿部支架对肢体的牵拉，固定肢体时要衬垫， 松紧适度，观察双下肢末端皮温，保持静脉回流良好，术后 轻轻拍打下肢，预防下肢静脉血栓形成 10) 婴幼儿皮肤娇嫩，进行各种操作应轻柔，尽量避免拖、拉、 推等动作，固定体位及束缚压脉带时应用棉垫衬托，防止损 伤皮肤(四肢不可过分牵引，以防关节脱位。 11) 体位固定好后，检查并妥善固定静脉通路，确保术中输血输 液的通畅及静脉给药的方便。 12) 手术结束应将病人手术区域皮肤的血迹拭净擦干，包裹敷料。 3、物品清点的安全管理措施 1)、确保清点物品数目的准确 a) 清点物品时，洗手护士、巡回护士必须看清实物仔细清 点，巡回护士复述一遍，确保首次清点准确无误，并规范、 准确记录。 b) 清点纱布时，应松开纱布外包裹，将纱布抖开，分块仔细 清点，防止纱布粘连在一起影响清点的准确性。 c) 清点纱布垫时，将垫子充分展开，分块仔细清点，防止两 ,, 块纱布垫粘连在一起。 d) 清点器械时，需重复点两遍，对点和单点各一遍。缝针清 点两遍，第一遍从针尖清点，第二遍从针尾处清点，以确 保清点数目的准确性。 e) 清点时，注意检查器械上的螺丝是否桦动脱落，电刀头是 否完整、缝针是否变曲，仔细检查器械功能，保证器械的 完整性。 f) 棉球、头发夹、脑棉清点:棉球一个个仔细检查后清点， 防止两个粘在一起。头皮夹数量较多、易滑动，应五个一 组，分组清点。脑棉应检查棉絮的质量、脑棉的缝线是否 牢固，是否两块粘在一起。 2)、防止器械和纱布等遗留体腔 a) 手术开始前，按物品清点要求仔细清点器械、敷料、缝针 等，准确记录。 b) 随病人带入手术间的敷料、绷带以及消毒区所用纱布、纱 布球等与手术台上能够混淆的物品，应在手术开始前，全 部送出手术间。手术过程中任何人不得将纱布、缝针等物 带入或带出手术间。 c) 手术过程中，要时刻保持手术创口周围整洁，暂不用的物 品应及时交还洗手护士，不得随意放置或规程在手术创口 周围。 d) 手术过程中，手术台上增加或取下的敷料及器械等，应由 巡回护士及时，准确记录。 e) 体腔和深部手术创口内填入纱布垫或留置器械时术者要及 时通知助手和洗手、巡回护士体腔内的纱布垫必须有长带 或用巾钳夹信留于创口外。体内留置的物品需要逼上梁山 回病房时，巡回护士应在手术护理记录单上详细记录，手 术医师签字并与病房护士详细交接。 f) 从手术台取下或落在地上的纱布(垫)、器械、缝针等巡 回护士要及时收回，放在固定的地点保养，便于巡回护士 ,, 与洗手护士清点，术后交洗手护士刷洗或做好交接班。 g) 缝合体腔和深部创口前，洗手护士要与巡回护士要再次清 点所有物品。在护理记录单上双签字。 h) 缝合体腔和深部创口后，洗手护士与巡回护士要再次清点 所有物品。在护理记录单上双签字。 4、电刀使用的安全管理措施 1)、病人的保护 a) 使用绝缘、清洁和干燥的手术床布。 b) 避免病人皮肤接触金属物品(皮传颂暴露处用布巾包裹) 及自身皮肤之间接触。 c) 术中使用易燃性的麻醉剂、酒精类皮肤消毒剂或病人胃肠 道存在内生气体如沼气时使用电刀要慎重。 d) 手术结束后将负极板整片水平自病人身体上揭除，揭除时 一手固定皮肤、另一手慢慢揭除极片，负极片揭除后观察 粘贴处皮肤情况。 e) 避免在带电解质的液体内，如血液或生理盐水中使用高频 电刀，因密集的电子束可传导其它处造成机体损伤。 2)、正确使用负极板 a) 使用高质量的负极板:一次性使用，边缘完整，具有柔软 度和较强的粘附力。 b) 选择肌肉血管丰富的部位粘贴负极板，避免在骨隆突、瘢 痕、皮肤缺损或受伤、脂肪较多的位置粘贴，并保证粘贴 部部位皮肤清洁、干燥、局部无毛发。 c) 粘贴负板板时，其长轴应与身体的纵轴垂直，确保与粘贴 部位皮肤完整而紧密接触。 d) 负极板应尽量靠近手术区，避免越过身体的交叉线路，经 便使电流通过的路径最短。 e) 婴幼儿皮肤面积较小，注意负极板粘贴的位置，确保粘贴 的效果。术中冲洗腔时液体溢出湿极板处皮肤。 f) 心电图电极片避免在电刀电流同路中，应远离活动电流至 ,, 少15?安装心脏起搏器的病人，禁用高频电刀，以防心 律失常的发生。 3)、正确使用电刀手柄: a) 重复使用的电刀手柄开包前仔细检查包装的完整性、有效 期、灭菌效果。 b) 术前仔细检查电刀头、手柄及线的完整性，确保刀头无自 损、弯曲，避免刀头断落体内。检查刀头、电线的橡胶外 鞘是否自损，以免漏电伤人。 c) 使用过程中及时清除电刀头上的焦痂，以防止焦痂包裹日 刀头，使绝缘性能增加，切割效果差，因此加大电流而造 成切割部位组织烫伤。 d) 停止使用电刀时，手柄放在安全的地方，不得将器械或其 它物品压在手柄上，造成放电击伤病人。 e) 电刀头未与组织完全接触前不要通电。 f) 不可直接用水冲刷电刀线，可用湿纱布擦洗电刀头及导 线，擦洗过程中不得用力拽拉导线。 4)、设备的使用及保养 a) 正确连接相关组件并插牢，先连接好负极板线、电源线后再 开电源开关。 b) 手术结束后控制面板上电切、电凝的功率应复零，先关电源 开关，再撤电源线，整理好各组件后，电刀归位，注意保持 设备的整洁、干燥。 c) 仪器应定期检测及保养，以免漏电伤及病人及医护人员。 5)、腔镜手术使用电刀注意事项 a) 应定期检查电极有无绝缘不良，如有漏电禁止使用。使前仔 细检查腔镜器械与电极绝缘情况。 b) 防止电传导引起热损伤: ? 通电时间不可过长; ? 电凝时电刀头不可接触金属器械及夹闭血管和管状组织上 的钛夹; ,, ?主要组织附近如大血管、胆管、神经等慎用或禁用电刀。 b) 电凝损伤可波及5?范围，在电凝时，注意保持与空腔脏器 的间距大于5?,电凝离断时应尽量靠近需要切除的病变组 织，如电凝胆囊动脉时应防止损伤胆管，电凝分离粘连的组 织时防止损伤肠管、输尿管等。 c) 使用脚踏开关时通电时间尽量短，不需通电时应移离脚踏开 关，以免烫伤患者。 5、一次性物品使用的安全管理措施 1) 所有的一次性无菌物品，必须从采购供应处领取，任何人不 能私自带无菌物品到手术室使用。 2) 一次性物品领取后应建立入库记录，单独放置，应储存于离 地面20,25?,离天花板50?,离墙远于5?外的载物架上， 顺序排放，分类放置。使用时按有效期的先后顺序使用。 3) 低值的一次性无菌物品新进或更换包装时，均应经过细菌培 养，合格后方可使用。 4) 特殊无菌高值耗材，如内植物、瓣膜、晶体、人工血管、疝 气补片等，使用后巡回护士必须将无菌物品条形码贴到护理 记录单背面上，以便查验。 5) 一次性无菌物品使用前必须先检查物品的名称、生产日期、 有效期等，严禁使用过期物品。 6) 使用前检查包装的完整性，如有无漏气、裂隙、刮痕等，如 有上述现象不能使用。 7) 特殊物品被取到手术台上以后，洗手护士在使用前要检查一 下物品的性能。如吻合器、闭合器钉座上的钉是否齐全，有 无缺钉的现象，如有则不能使用。 8) 8(术中所需高值物品，必须和医师反复确认后方可打开，避 免不必要的浪费。 9) 9(无菌物品使用后洗手、巡回护士共同核对划价单，正确填 写物品名称及型号，避免漏收费、错收费。 6、内镜清洗的安全管理措施 ,, 1) 清洗内镜时应做好个人防护，清洗人员穿专用工作服，防渗 透围裙，戴帽子、口罩、手套及一次性防护眼镜。清洗时应 仔细、认真，避免损伤、丢失内镜及器械部件。 2) 清洗器械用的纱布一次性使用，清洗刷一用一消毒。 3) 刷洗内镜,其部件时，轴节部、弯曲处必须用小毛刷彻底刷 洗干净。 4) 清洗过程中，镜子应放在稳妥之处，单独清洗，用纱布反复 擦洗镜身，避免划伤镜面。将清洗后的内镜及器械浸泡在多 酶洗液中，注意浸泡时，镜子最后轻轻放人酶洗液中，并与 其它器械隔开，吼免碰撞伤及镜面。 5) 将在多酶洗液浸泡后的内镜、器械及部件，用流动水彻底清 洗，以去除管腔内的多酶洗液及松脱的污物。酶洗液应一用 一换。 6) 用50ml注射器向各管腔内吹气，或用吸引管抽吸空气，以排 空管腔内的水分，器械表面用干纱布擦干，以免长期水迹存 留造成器械生锈。 7) 将清洗干净、擦干后的内镜及器械、部件送到器械存放室， 分类、按序摆放，存放时应轻拿轻放，特别要将内镜放置妥 当。 8) 若病人为乙肝表面抗原阳性，内镜盈器械、部件应先置入浓 度为2000mg,,的万福金安消毒液中浸掘30分钟后再进行刷 洗，擦干后的内镜再置人专甩的多酶洗掖中浸泡10分钟后清 洗。 9) 特殊器械的刷洗如超声刀、Ligasure应严格按照性能充分刷洗， 10mm超声刀刀芯应‎‎用纱布清洗，不能用硬毛刷刷洗，避免 协硅胶套环。 10) 冷光源线擦洗及消毒过程中避免打折，以免造成光纤的损 坏。刷洗后盘放时晕顺势钝角盘曲，直径不得少于20?。 11) 内镜及器械清洗消毒后，按规定做好登记工作。 7、医疗废物处理的安全管理措施 ,, 1) 根据医疗废物的类别对其实施分类收集。 2) 分类收集的医疗废物分别置于有明显获救标识和中文获救说 明的医疗废物包装容器内。 3) 在盛装医疗废物前，应当对包装物及容器进行认真检查，确 保无破损、渗漏及其它缺陷。 4) 保洁员每日及时回收各手术间产生的医疗废物，在包装上贴 物上贴上标签，标签内容包括:医疗废物产生科室，产生日 期、类别及特殊说明。盛装的废物应为包装袋容积的2/3或 1/2满，标签贴在包装袋的封口处，放在固定的废物存放处。 5) 传染病人或疑似传染病人产生的医疗废物，巡回护士及时通 知保洁员，使用双层包装袋及时封口，尽量缩短其在科室内存 放时间，在回收过程中注意做好个人防护，并与医院废物回 收人员做好交接。 6) 保洁人员每天运送废物后，对运送工具进行清洁消毒。 7) 科室对内部医疗废物应进行登记，包括医疗废物的来源、种 类、数量、交接时间、交接双方签名等。 8) 焚烧病人肢体等组织废物时，严格按交接程序进行，巡回护 士与手术室保洁人员交接签字，手术室保洁员与医院废物回 收人员交接签字，不得随意丢弃。 9) 医疗废物一日回收两次，注意在手术室存放时间不得超过24 小时。 8、留置手术引流管的安全管理措施 1) 手术病人常需安置各种引流管，所以要加强术中、术后管理， 防止脱出。 2) 手要结束，固定各种引流管，搬动病人时应注意保护，全身 麻醉躁动病人应约束肢体，防止将引流管挣脱或拔除。 3) 胃肠道、食管手术，术中在胃切除时须将胃管外拔，外拔时 就戌医师配合，拔出至适当的长度后，固定在鼻翼与脸上。 胃肠吻合完毕，根据医师要求将胃管慢慢送入至所需的长 度，然后牢固固定。手术过程中随时观察胃液的引流情况， ,, 如果胃部膨胀，影响手术并记录，应抽吸胃液，始终保持引 流管的通畅，避免扭曲折压。 4) 连接胸腔引流前，检查水封瓶密封是否严密，并在无菌操作 下，倒入适量的无菌生理盐水，与胸腔引流管紧密连接，注 意水柱波动的情况，并保持引流的通畅。胸腔引流瓶应旋转 在低于胸壁引流口平面60,100cm处。若胸腔引流管连接处不 慎分离或引流瓶损坏，应立即夹闭引流管并更换引流瓶。 5) 5(搬动胸科手术病人时，应先用血管钳夹闭胸腔闭式引流管 ，钳夹位置应离切口约l0cm处，注意钳子弧度的方向，防止 钳子前端损伤病人。 6) 6(一旦胸腔引流管自胸腔脱出，立即用手捏闭伤口处皮肤， 用干净敷料封闭伤口，通知术者进一步处理。 7) 7(乳腺手术放置的负压引流要保持负压的效果，引流管与引 流袋衔接紧密，引流袋保持完整不漏气。 9、留置尿管的安全管理措施 1) 术前给病人做好解释工作，以免术后病人因尿管刺激引起不 适。 2) 根据病人情况选择粗细、型号适宜、光滑的尿管，老年病人 应注意有无前列腺肥大。 3) 仔细检查尿管的质量，插管前必须试验性地注入气体或液 体，检查气囊是否完好，向尿管内推入液体，检查尿管是否 通畅。 4) 严格执行无菌技术操作，防止医源性感染。导尿管一经污染 不得再使用。 5) 给女性病人导尿时，仔细辨认尿道口，防止误人阴道。男性 病人应掌握尿道的解剖特点，即两个弯曲、三个狭窄男性。 男性病人导尿后应将包皮回位，避免因包皮嵌顿造成龟头坏 死。 6) 插入导尿管时，动作要轻柔、切勿用力过重，以免损伤尿道 粘膜。 ,, 7) 尿管插入后必须证实尿管进入膀胱方能向气囊内注水，证实 尿管在膀胱内的方法有:尿管内有尿液流出:若没有尿液流 出可从尿管注人生理盐水。注水顺利，回抽注入的盐水内混 有尿液。 8) 气囊充盈后，顺尿道向外牵轻轻拉尿管有阻力时，即为该尿 管插入的最佳长度，然后再将尿管送人少许，以免气囊部分 正好嵌在尿道内口处，压迫后尿道引起出血。 9) 妥善固定尿管，将尿袋固定在床边，术中摆放体位及搬动病 人时，应先将尿袋固定好，防止牵拉尿管。 10) 术中严密观察尿量和颜色，如果术中无尿或少尿，应立即查 找原因，检查尿管是否受压或尿管是否脱出发点要时通知术 者和麻醉师。 二十一、注射室工作制度 (一)、 各种注射应按处方和医嘱执行。自带针剂者，须经本院医师同意并开具治疗单，病人凭治疗单和收费单据到注射室注射。 (二)、 严格执行“三查七对”制度，抽液时应仔细检查药瓶，如有损坏、沉淀、浑浊、变色、标签不清等，应禁止使用。 (三)、 注射一律在注射室或输液室进行，对过敏的药物，必须按规定做好注射前的过敏试验。凡注射血清、青霉素等药品，患者要休息30分钟后方可离去。 (四)、 严密观察注射后的情况，发生注射反应或意外，应及时处理，并报告医师。 (五)、 严格执行无菌操作规程，操作时要戴帽子、口罩。无菌持物钳等器械要定期消毒和更换，保证消毒液的有效浓度和液量。注射 ,, 应做到一人一针一管一用一消毒，防止交叉感染。 (六)、 无菌溶液(注射用水、生理盐水)要写明开启时间，超过12小时 (七)、 不能使用，葡萄糖溶液开启后超过6小时不能使用。 (八)、 对传染病患者一律用一次性针头，进行注射，用后集中焚毁。 (九)、 备用各种急救药品器械，放在固定位置，定期检查及时补充更新。 (十)、 对病人热情、体贴，并适时做好卫生宣教工作。 (十一)、 保持室内整洁、安静，每天用紫外线灯消毒，每次60分钟，并建立消毒记录。 二十二、抢救室工作制度 (一)、 抢救室专为抢救病员设置，其它任何情况不得占用。 (二)、 一切抢救药品、物品、器械、敷料，均放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借，保证抢救物品性能良好状态。 (三)、 药品器械用后必须及时清理，消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。 (四)、 每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。 (五)、 无菌物品需注明灭菌日期，超过一周时重新灭菌。 (六)、 每周需彻底清扫，消毒一次，室内禁止吸烟。 (七)、 抢救时，抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序进行工作。 ,, (八)、 每次抢救病员完毕后，要做现场评论和初步总结。 二十三、处 置 室 工 作 制 度 (一)、 严格执行无菌技术操作规程及查对制度,严防事故、差错。进入处置室必须穿工作服、戴工作帽及口罩。 (二)、 室内应分清洁区、污染区。无菌物品与有商物品,应分别放在固定位置。处置完毕将用过的物品浸泡消毒、清洗干净,放在指定地点,送供应室消毒灭菌。 (三)、 各种无菌瓶、持物钳(慑)、敷料罐、碘酒和酒精瓶等每周高压消毒1—2次,用过的一次性物品毁形后送指定地点。 (四)、 定期检查各种治疗包及无菌物品的失效期,超过失效期者重新消毒、灭菌。 (五)、 室内保持整洁,每天清扫及通风,定期消毒。 (六) 、 换药室须有专人负责。操作者穿工作服、戴工作帽及口罩。换药前后洗手。 (七)、 严格遵守无菌操作规程,换药时做到一人一碗(盘)二钳,一份无菌物品,先换清洁伤口,后换感染伤口。特殊感染伤口应在指定地点换药,而不得在处置室换药。 (八)、 每次换药完毕,敷料分类倒入污物桶,用过的器械和换药碗分别泡入消毒液中,并将其他物品放回固定位置。 (九)、 室内无菌物品与有菌物品分别放在固定位置。无菌物品应标 ,, 明失效期,过期或潮湿者应重新消毒。 (十)、换药碗、镊子、每日消毒;未用完的凡士林纱布每周消毒灭菌1次非密封的无菌溶液(生理盐水、峡哺西林溶液等)超过3天重新更换。 二十四、电诊科工作制度 (一)、 电诊科检查包括心电图检查和B超声检查。 (二)、 需做检查的病员，由临床医师详细填写申请单，不得缺项，对危重病员和外地病员，尽早予以安排检查。 (三)、 使用仪器的人员必须熟悉仪器性能，严格执行操作规程，按规定程序进行工作，保质保量完成任务。进修人员未经批准不得单独操作仪器，以防损坏。 (四)、 建立健全各种卡片索引、资料登记存档工作，外借必须由本院主管医师签字，限期三天归还。 (五)、 及时准确报告检验结果，遇有疑难问题应与临床医师共同研究解决。 (六)、 各室仪器均属贵重精密设备，应妥善保管，认真执行仪器管理制度，注意防尘、防污，定期对仪器保养维修，按时检测，保证运转灵敏正常。 (七)、 认真专研业务，不断提高技术水平，做好教学科研工作，按时给进修人员进行讲座辅导。 ,, (八)、 保持室内安静整洁，不准在室内吸烟，不准随地吐痰乱扔纸屑。 (九)、 各室精密仪器一律不外借。 (十)、 注意安全，下班前应关闭仪器开关，门窗加锁，切断电源和水 (十一)、 源。有夜班的检查室，要严格进行交接班。 二十五、定点B超孕检制度 (一)、 定点B超孕检的医疗保健机构和计划生育技术服务机构由县(市、区)以上的卫生局，人口计生局共同审批确定，并实行登记备案。非定点单位不得开展B超孕检服务。 (二)、 严格禁止非医学需要的胎儿性别鉴定，对非医学需要要求进行胎儿性别鉴定的孕妇，B超医师应严辞拒绝。 (三)、 对孕妇进行超声检查，一律实行登记备案制度。对怀孕14周以上孕妇进行超声检查，必须凭医师申请检查单和所在单位或乡(镇、街)以上人口计生部门的证明，有两名B超医师在场方可进行。对检查结果应详细记载，由两名医师签字后存档备查。 (四)、 因医学需要进行胎儿性别鉴定，需出具县级以上计划生育技术服务机构或医疗保健机构的《医学诊断证明》，方可在医疗保健机构或计划生育技术服务机构进行。 (五)、 加强对超声诊断医师的执业资格审查和职业道德，人口和 ,, 计划生育法律法规的宣传教育，对不按规定程序从事妊娠诊断的人员，应及时进行教育、责令改正。情节严重的应上报县以上卫生行政部门和人口计生行政部门处理。 (六)、 严格对超声诊断仪器的管理，如超声诊断仪的型号、数量实行年报制度，由卫生、人口计生服务机构建档，并报同级卫生、人口计生行政部门备案。 二十六、放射线科工作制度 为了加强本科室的科学管理，建立良好的工作秩序，提高医疗质量，杜绝医患纠纷的发生，制订以下工作制度。 (一)、 各项X线检查，须由临床医师详细填写申请单，各种特殊造影检查，应事先预约。 (二)、 重要摄片，由医师和技术员共同确定投照技术。特殊摄片和主要摄片，待观察片子后方可嘱病人离开。 (三)、 重危或特殊造影的病人，必须由临床医师携带急救药品陪同检查。 (四)、 X线诊断要密切结合临床。进修或实习医生写的诊断报告，应经上级医师签名。 (五)、 X线片是医院工作的原始记录，对医疗、教学、科研都有重要作用、全部X线照片由放射科登记、刻录光盘，统一保管。 ,, (六)、 每天集体读片，经常研究诊断和投照的技术。解决疑难问题，不断提高工作质量。 (七)、 严格遵守操作规程，做好防护工作。工作人员要定期进行健康检查，并要妥善安排休假。 (八)、 注意用电安全，严防差错事故，X线机要指定专人保养，定期进行检查。 二十七、设备科工作制度 (一)、 在院长的领导下，完成医疗专用仪器设备统一采购，调配，供应，管理和维修工作。 (二)、 根椐各科请购计划和贮备情况，编制采购计划报请院长批准执行。 (三)、 一般医疗器械，按计划品名，规格，型号，数量进行采购，贵重仪器应会同有关科室进行采购。 (四)、 凡购入器械，卫生材料等必须履行入库手续。 (五)、 凡购入国内外贵重仪器，应由院长和有关人员参加验收，检查仪器技术档案，健全设备使用管理制度。 (六)、 督导仪器设备使用操作情况，协助科室建立操作规程及管理制度。 (七)、 按国家计量法规，定期申请计量监督局组织检定计量器具工作， (八)、 科室申请器械维修时，及时到位修理，大型设备24小时完 ,, 成故障定位，及时联系厂家维修站。 (九)、 9，认真做好库房管理，健全医疗专用仪器、设备、器械技术档案及维修记录。 (十)、 认真执行医院医疗专用仪器、设备、器械管理相关制度规定，确保设备医疗应用与使用安全。 二十八、检验科工作制度 (一)、 实行科主任负责制，贯彻执行各级人员岗位责任制，坚守岗位，不得擅离职守，衣着整洁，文明服务，杜绝不正之风。 (二)、 检验单由临床医生逐项填写，要求字迹清楚，目的明确，并要盖章。急诊检验单上标明“急”字，由护士注明标本采集具体时间(X时X分)并盖章。 (三)、 检验科接受标本时严格执行查对制度。标本不符合要求重新采集。血、尿、便常规应于收到标本一小时发出报告;穿刺液、前列腺液检验应按急诊对待;普通检验，一般应于当天下班前发出报告，对当日不能检验的标本要妥当保管。急诊检验标本随时做完随发发出报告，并在检验单标明具体完成时间，除特殊情况外不得超过1小时。 (四)、 只接收、检验在本院就诊患者的标本。所有原始记录、保费存根、结果登记、不返回临床的检验申请单均应保存半年。 (五)、 特殊标本发出报告后保留18小时，一般标本和用具应立 ,, 即消毒处理，被污染的器皿灭菌后方可洗涤，对可疑病原微生物的标本及一次性废标本管、杯应于指定地点焚烧，防止交叉感染。 (六)、 使用仪器设备必须严格遵守操作规程，定期检查试剂和校准、保养仪器，重大故障要及时报告有关部门。建立实验室室内质量控制制度，积极参加室间质量评比活动，保证检验质量。 (七)、 菌种、毒种、剧毒试剂、易燃易爆、强酸强碱及试剂库，耗材、贵重仪器应指定专人保管，定期检查。注意保证安全，下班前关闭水、电、煤气及房门。 (八)、 积极配合临床医疗、科研及教学工作，开展新的检验项目和技术革新。 二十九、输血科的工作制度 (一)、 输血科工作人员必须了解并贯彻执行《中华人民共和国献血法》、《临床输血技术规范》、《医疗机械临床用血管理办法(试行)》等有关法律法规。 (二)、 输血科工作人员应在输血管理委员会和输血管理委员会和输血科科主任的领导下进行工作。必须遵守劳动纪律，坚守工作岗位，如有特殊情况需暂时离开，必须向有关人员交待，说明去向、事由、时间并按时返回。 (三)、 一般输血，医生预先填写输血申请单并逐项填写清楚。护理人员持输血申请单和贴好标签的试管，核对病人姓名、性别、年 ,, 龄、住院号、病区、床号及临床诊断正确无误后，抽取血标本，由专人送输血科。急诊输血亦应同时将输血申请单和血标本一并送血库，否则应立即通知有关医师补齐 (四)、 血库人员在收到申请单及血样时，与送血人员共同认真核对申请单上的病人姓名、性别、年龄、住院号、病区、床号及临床诊断，并与血样标签核对是否完全相符，如有不符，应立即退回重送，经核实无误后方可进行血型及交叉配血实验。 (五)、 输血申请单及标本时，应认真核对受血者的姓名、性别、年龄、床号、住院号、诊断血型、用血时间、既往受血、妊娠等情况，说明是否明确，标本粘连号与输血通知单连号、姓名是否一致。 (六)、 血时:发血者、取血者应再次核对病人姓名、血型、病区、床号、 住院号、血量，严格执行三查三对制度，同时严格检查血液质量、血袋有无破损，封口是否严密，有无污损不清等，确定无误双签名发血。如有任何异常情况，一律不得出库并向有关领导汇报。 (七)、 对危急、危重病人用血优先处理及时供给。 (八)、 每次交叉配血均须用正、反定型法、RH(D)测定、不完全抗体检测。如有不符要进一步检查不得发血。 (九)、 及时准确填写报告单。 (十)、 安排用血时，应执行先储先用，合理搭配，避免血液超过保存有效期。无特殊情况未经有关领导同意，不得违反上述原 ,, 则。 (十一)、 受检标本应置冰箱保存七天备查。 (十二)、 定时检查各种仪器设备运行情况，发现异常及时处理并上报。 (十三)、 严格掌握输血指证，合理用血，杜绝浪费血源。 (十四)、 血液一经出库，原则上不得退还。如出库时间在30分钟内，未做其它处理，经输血科鉴定同意，方可考虑重新储存。 三十、输血科(血库)工作制度 (一)、 贯彻执行《中华人民共和国献血法》、《临床输血技术规范》、《临床用血管理办法》、等有关法律法规，以及医院输血管理有关规定。 (二)、 输血科(血库)工作人员必须具有高度的责任感、丰富的输血专业理论知识，热情、周到的为临床科室及患者服务。上班时仪表端庄，服装整洁，，语言文明。 (三)、 接受标本时，输血科(血库)人员与送血样人员共同核对病人姓名、性别、年龄、住院号、病区、床号及临床诊断，并对血样标签核对是否完全相符，经核实无误，双方等级签字后，方可进行血型及交叉配血实验。如有不符，予以退回。 (四)、 严格按照标准操作规程操作，各项检验单必须详细登记并 ,, 签全名，做好室内质量控制和室间质量评价。 (五)、 全血、成分血入库要认真检查，严格核对，发现采供血机构所发全血、成分血的血型标记有误，或标签模糊不清、质量不合格，予以退回。 (六)、 取血与发血人员共同核对患者姓名、性别、病案号、科别、床号、ABO及RH血型、血液质量和有效期。 三十一、洗衣房工作制度 (一)、 负责医院各种被服、巾单的洗涤、消毒、制做、修补、干燥、烫平等工作，保证医疗、护理工作的需要。 (二)、 严格洗涤原料的领取手续，计件下料、节约用料、用水、电。 (三)、 收回的污染被服，要及时分类消毒、洗涤、烫平、折叠分类放置，做好供应工作。凡发现破损被服，应修补好后再发放。做到发放的被服无破、潮和不洁。 (四)、 坚持下送制度，收发被服当面点清，做好登记，防止差错。严格操作规程和分类洗涤制度，防止交叉感染。 (五)、 加强洗涤机械的维修保养，责任到人。机械操作人员应熟练掌握设备性能、不准超负荷运转或空转。机器发生故障应及时报告有关人员进行维修处理。一般人员不得随意修理，严防事故发生。 ,, (六)、 不准私人洗涤、修补、制做被服。 (七)、 保持工作间的清洁卫生，坚持班前清整周末大扫除制度。 三十二、儿科工作制度 (一)、实行科主任负责制，开展目标管理，建立健全各级人员的岗位职责。 (二)、要教育医务人员，树立全心全意为病员服务的思想和良好的医德医风，严格遵守医院颁发的《医师从业人员行为规范》，并建立医德考核评价制度。 (三)、加强科室门诊管理，严格执行各项制度。针对儿童疾病常发病急，病情变化快，症状不典型，易发生交叉感染，而且缺乏自诉病情的能力，检查不合作等特点，因此，除健全完善全院共性的各项规章制度外，应注意加强以下几点: 1、诊断耐、细致、治疗及时、恰当、有效。 2、提高医疗护理质量，严格消毒隔离制度，防止交叉感染。 3、坚持预防为主的方针，加强儿童保健，搞好卫生宣传教育。 (四)、抓好医疗安全，严防差错事故发生。加强对医务人员医疗安全教育，建立健全安全制度，正确处理差错事故，认真吸取教训。 三十三、妇科工作制度 一、完成妇科疾病的诊治和计划生育各项诊疗和手术。 ,, 二、配合保健科、社区站做好妇科常见病的防治、普查和五期保健的健康教育、健康促进工作。 三、严格执行各项规章制度及操作规程，保证医疗质量安全，防止医疗事故和差错的发生。 四、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。 五、积极开展新疗法，不断提交高诊疗水平。 六、做好妇科常见病、多发病的健康教育和咨询，提高社区妇女健康水平。 三十四、妇产科医师工作制度岗位责任制 一、妇产科医师岗位职责 (一)、科主任职责 1、在院长领导下，完成医院所交给的各项任务，负责本科室的医疗质量、医疗安全及科室人员的业务知识培训等日常管理工作。 2、制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。 3、领导本科人员，对病员进行医疗护理工作，完成医疗任务。 4、督促本科人员，认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防并及时处理各类医疗差错事故。 5、负责组织全科职工的在教育工作，运用国内外医疗先进经验，开展新技术，新疗法，进行科研工作，及时总结经验。 6、定时查房，共同研究解决危机重疑难病理诊断治疗上的问题，定期检查产房、新生儿室工作。 ,, 7、确定医师轮转，值班和科内工作的安排，加强病房的管理工作，组织对新入岗工作人员技术性指导。 8、参加门诊、会诊、出诊、决定科内病员的转科、转院和组织临床病例讨论。 9、领导本科人员的业务和技术考核，提出升、调、奖、罚意见，妥善安排进修、实习人员的培训工作。 10、协助做好计划生育工作。 (二)、主任医师职责 1、在科主任的领导下，熟练掌握本专业的技术标准，指导全科医疗、科研、技术培养与理论提高工作。 2、定期查房并亲自参加指导急、重、疑、难病例的诊断、抢救和治疗。 3、指导本科下级医师做好各项医疗工作，有计划地开展基本功训练。 4、掌握本科范围内的国内外学术动态，不断吸收、运用新技术指导临床实践。 5、督促下级医师认真贯彻各项规章制度和医疗操作规程。 (三)、副主任医师参照主任医师职责执行。 (四)、主治医师职责 1、在科主任和主任、副主任医师指导下进行医疗、科研工作。 2、每日查房，带领并指导住院医师进行医疗、科研工作。 3、掌握病情变化，对为重及急症的主要问题应及时处理，并向科主 ,, 任汇报。 4、参加值班、门诊、疑难会诊及出诊等有关工作。 5、参加病房的临床病例讨论，检查修改下级医师书写的医疗意见及各项记录，决定病人出院、签署并检查出院病例。 6、认真执行各项规章制度和技术操作规程，检查所管病房医疗护理质量，严防差错事故。 (五)、总住院医师职责 1、在科主任和主治医师领导下，协助科主任做好科内各项业务和日常医疗行政管理工作。 2、带头执行并检查督促各项制度和技术操作规程的贯彻和执行，严防差错事故发生。 3、掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡，出现医疗差错事故或其它重要问题时，会同主治医师及时处理，并向科主任汇报。 4、负责组织科室内疑难危重病人的讨论、院内会诊，抢救和治疗工作，带领下级医师进行晚间查房和巡视工作。 5、组织病房出院及死亡病例总结讨论并记录，做好病死率，治愈率，化脓率，病床周转率，病床利用率及医疗事故、差错登记、统计、报告工作。 6、负责排班及书写各项手术通知单，安排业务学习。 7、执行24小时值班，并严格督促检查交接班工作。 8、总住院医师工作结束，做个人小结。 (六)、住院医师职责 ,, 1、在科主任和主治医师领导下负责一定数量的医疗工作，新毕业的医师(三年内)实行住院医师值班，担任住院、门急诊的值班工作。 2、带头实习医师对病员进行检查，诊断及治疗。书写医嘱，并检查医嘱执行情况，每日巡视病人至少2次，对危重症病人应多次巡视并做好记录。 3、书写病历(第一年写大病历，以后写入院录)应于病人入院24小时内完成。及时检查和修改实习医师的病历记录、病程录及其他各项记录，及时完成出院病案小结并将病案整理编号交上级医师审查。 4、及时向上级医师报告诊断及治疗上的困难以及病情变化，撰写会诊、转科、出院等记录。 5、住院医师对所管病员全面负责，在下班前做好交接班工作，对需要特殊观察的重症病人除书面交接外，用口头方式向值班医师交班。 6、参加科内查房、科主任、主治医师查房或巡视病人时，应详细汇报病员的病情的会诊情况，并记录巡诊后意见，临床病例讨论会上要汇报病历。 7、认真执行各项规章制度和技术操作常规，指导或亲自操作各种重要检查和治疗，严防差错事故的发生，如发生差错应及时向科主任汇报主动登记。 8、有危重病人时住院医师必须坚守岗位，等接班者到位后才能离去，如因交接班不严而发生差错事故，要追究责任。 9、住院医师期间(毕业后第二年)参加全院“住院医师继续教育” ,, 轮转。 三十五、传染病管理制度 一、门诊医生传染病疫情报告制度 1、门诊医生发现传染病疑似和确诊病例时，要在门诊日志上认真登记，填写内容必须真实、准确、详细(包括姓名、性别、年龄、职业、详细地址、发病日期、诊断日期、15岁以下儿童家长姓名等)。同时填写传染病报告卡并上报传染病管理科。疫情管理人员接到报告卡后，要在门诊日志相应位置加标记。 2、门诊部各科室负责人要每周核查门诊日志，对漏报和误报的传染病要忣时补报和订正传染病报告卡。院感科疫情管理人员每月要认真检查一次门诊日志，避免漏报和错报理象的发生。 3、对传染病疑似或确诊病人，门诊医生要询问病人流行病学史，疑似病人确诊后，要及时填写传染病报告订正卡上报院感科。 4、要做好门诊日志的收集和保管工作，以备后查。 5、严格执行传染病报告制度，如果漏报1例传染病，处罚当班医生人民币50元，造成重大影响按有关法规依法处理。 二、传染病预检分诊制度 1、医疗机构应设立传染病分诊点，具备消毒隔离条件和必要的防护用品，严格按照规范进行消毒和处理医疗废物。 2、从事预检、分诊的医务人员应当严格遵守卫生管理法律、法 ,, 规和有关规定，认真执行临床技术操作规范、常规以及有关工作制度。 3、各科室的医师在接诊过程中，应当按要求对病人进行传染病的预检。预检为传染病病人或者疑似传染病病人的，应当将病人分诊至感染病性疾病分诊点就诊，同时对接诊处采取必要的消毒措施。 4、根据传染病的流行季节、周期、流行趋势和上级部门的要求，做好特定传染病的预检、分诊工作。初步排除特定传染病后，再到相应的普通科室就诊。 5、对呼吸道等特殊传染病病人或者疑似病人，应当依法采取隔离或者控制传播措施，关按照规定对病人的陪同人员和其他密切接触人员采取人员采取医学观察及其他必要的预防措施。 6、不具备传染病救治能力的，应当及时将病人转诊到具备救治能力的医疗机构诊疗，并将病历资料复印件转至相应的医疗机构。 第二章 十四项医疗质量和医疗安全核 心制度 一、 首诊负责制度 二、 三级医师查房制度 三、 疑难危重病例讨论制度 四、 会诊转诊制度 ,, 五、 危重病人抢救制度 六、 手术分级及分类管理与审批制度 七、 术前讨论制度 八、 死亡病例讨论制度 九、 分级护理制度 十、 查对制度 十一、病历书写与管理制度 十二、值班与交接班制度 十三、医疗技术准入制度 十四、临床用血管理制度 一、首诊负责制度 (一)、门诊首诊负责制度 1、 凡经挂号的病人，各科医务人员均需做到“谁首诊，谁负 责”，不得相互推诿。 2、 首诊医师经检查、诊断，发现该病人为非本科疾病患者，应 认真书写门诊病历，并耐心向患者介绍其病种及应去就诊的 科室。 ,, 3、 对边缘性疾病患者，首诊医师应负责诊疗。必要时，可请有 关科室会诊。 4、 对危重、体弱、残疾的病人，若需转科，由首诊医师与有关 科室联系并做好转科的护送及交接病人的工作。 5、 需转院治疗的病人，经科主任同意，同时上报医务科同意后 与转入医院联系或电话邀请会诊。 6、 若发现医师推诿病人而延误病情或导致对传染病的误诊漏诊 者，必须追究首诊医师的责任。 (二)、急诊首诊负责制度 1、 一般急诊病人，参照门诊首诊负责制度执行，由急诊科护士 通知有关科室值班医师应诊。 2、 危重病人如非本科室范畴，首诊医师应首先对病人进行一般 抢救，并立刻通知‎‎有关科室值班医师，在接诊医师到来后， 向其介绍病情及抢救措施后方可离开。如提前离开，在此期 间发生问题，由首诊医师负责。 3、 如遇到复杂病例，需两个科室或多个科室协同抢救时，首诊 医师应首先实行必要的抢救，并逐级上报医务科或总值班人 员，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人员参 与抢救。当调集人员到达后，以其中职务或职称最高者负责 组织抢救工作。对不服从安排的人员，按医院有关规定追究 责任。 ,, 二、三级医师查房制度 (一)、科主任、正副主任医师查房制度 科主任、正副主任医师查房每周1—2次，应有主治医师、住院医师、护士长、进修医师、实习医师和有关人员参加。 1、 查房内容包括审查和决定急、危重、疑难患者及新入院患者 的诊断及治疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方 法及参加全科会诊。 2、 抽查医嘱、病历、护理质量、发现缺陷、纠正错误、指导实 践、不断提高医疗水平。 3、 利用典型、特殊病历、进行教学查房，提高教学水平。 4、 对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和 一般情况，并全面查体。 5、 听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见提出 解决问题的办法或建议，以提高科室工作管理水平。 (二)、主治医师查房制度 1、 主治医师查房，每日一次，应有本院住院医师或进修医师、 实习医师、责任护士参加，新入院病人24小时内查房完毕。 2、 对所分管病人分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手 术方式、检查错事、了解病情变化及疗效判定。 3、 对危重病人应每日进行巡视检查和重点查房，如有住院医师 邀请应随叫随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时 进行夜查房。 ,, 4、 对新入院病人，必须进行新入院病人讨论，对诊断不明或治 疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。 5、 对急危重、疑难病例或特别病例，应及时向科主任汇报并安 排主任医师查房。 6、 对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查 房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。 7、 检查所管住院医师的病历，不符合病历书写要求的，都要予 以纠正。同时还应检查诊疗进度及医嘱执行情况，治疗效 果，发现问题，纠正错误，避免和杜绝医疗差错事故发生。 8、 决定病人的出院、转科、转院问题，签发会诊、特殊检查申 请单、审查特殊药品处方及病历首页并签字。 9、 注意听取医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管 理各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。 (三)、住院医师查房制度 1、 住院医师查房每日查房一次，上、下午下班前各巡视一次， 夜查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并 增加巡视次数，发现病情变化及时处理，并报告上级医师。 2、 对新入院病人24小时内完成病历及病程记录，危重、疑难的 新入院病例和特别病例，除及时完成病历书写外并向上级医 师汇报。 3、 及时修改实习医师书写的各种医疗记录，审查和签发实习医 师处方、化验检查、会诊申请单等医疗文件。 ,, 4、 向实习医师传授疾病诊断、体检方法、治疗原则、疗效判定、 诊疗操作要点，手术步骤及分析检查结果的临床意义。 5、 检查当日医嘱执行情况，病人饮食及生活情况，主动征求病 人对医疗、护理和管理方面的意见。 6、 作好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。 三、疑难危重病例讨论制度 (一)、 病人住院10天内未能明确诊断或病情未能得到有效控制，科室应及时组织讨论;对诊断不明或治疗无效且住院时间超过3天的患者，应及时向科主任汇报，并由科主任组织院内有关专家进行讨论。 (二)、 若经院内专家会诊后仍未能明确诊断的，须上报医务科，由医务科邀请并组织院外专家进行会诊。 (三)、 讨论前，主管医师应积极准备有关病历资料，明确提出讨论目的;讨论时，应详细做好讨论记录，并于讨论完成后，将相关内容在病历中记录。 四、会诊转诊制度 (一)会诊制度 1、凡遇到需会诊的疑难病例，应及时申请会诊。 2、科间会诊:由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单，主管医师陪同会诊医师检诊病人，并做简要病史介绍。应邀医师一般要在二十四小时完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可让 ,, 病员到专科检查。 3、急诊会诊:被邀请的人员必须随叫随到，接到会诊通知后，必须及时到达会诊地点。 4、科内会诊:由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。 5、院内会诊:由科主任提出，经医务处同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务处派人参加。 6、院外会诊:本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务处同意，并与有关单位联系，确定会诊时间，会诊由申请科主任主持。必要时携带病历，陪同病员到院外会诊;也可将病历资料，传发有关单位，进行远程会诊。 7、科内、院内、院外的集体会诊:经治医师要做好会诊前的准备和会诊记录，详细介绍病史。参加会诊医师要详细检查病人，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，会诊意见要认真组织实施。 (二)转诊制度 1、医院因限于设备技术条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任提出，经医务处批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。 2、如估计转院途中可能加重病情或死亡者，应在院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。重病人转院时应派医护人员护送，病员转院时，应将病历摘要或客观病历资料复印件随病员转去。 ,, 3、病员转科须经转入科会诊同意。转科前，由经治医师填写转科医嘱，并写好转科记录，按联系的时间转科。转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交待有关情况。转入科接收病人后及时写好转入记录，及时开出转入医嘱，并通知住院处和营养室。 五、危重病人抢救制度 (一)、 抢救工作应由经治(或值班)医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导参加组织，所有参加抢救人员要听指挥，严肃认真，分工协作。 (二)、 抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示，迅速予以解决。如需会诊者，应本着先科内、后科外的原则，及时组织会诊，院内大会诊应报医务科协助组织，各类医务人员接到急会诊后应随请随到。一切抢救工作要作好记录，要求准确、清晰、扼要、完整、并准确记录执行时间。 (三)、 医护人员要密切合作，医师的口头医嘱护士须复述一遍，无误后方可执行。 (四)、 各种急救药物的安瓿、输血空袋等用后要集中放在一起，以便查对。 5、抢救物品使用后要及时归还原处，清理补充，并保持整齐清洁。 6、新入院或突变的危重病人，应及时电话通知医务科或总值班，并填写病危通知单一式三份，分别交病人家属和医务科，另外一份贴在病历上。 ,, 7、危重病人抢救结果，应电话报告医务科和科主任。 六、手术分级管理制度 (一)、手术分类 主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，把手术分为: 1、甲类手术:手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。 2、乙类手术:手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。 3、丙类手术:手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。 4、丁类手术:手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。 注:微创(腔内)手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。 (二)、手术医师分级 根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。 1、住院医师 (1)、低年资住院医师:从事住院医师工作3年以内，或硕士生毕业，从事住院医师工作2年以内者。 (2)、高年资住院医师:从事住院医师工作3以上，或硕士生毕年‎‎业取得执业医师资格，并从事住院医师工作2年以上者。 2、主治医师 (1)、低年资主治医师:担任主治医师工作3以内，或临床博士年‎‎ ,, 生毕业2年以内者。 (2)、高年资主治医师:担任主治医师工作3年以上，或临床博士生毕业2年以上者。 3、副主任医师 (1)、低年资副主任医师:担任副主任医师工作3年以内者。 (2)、高年资副主任医师:担任副主任医师工作3年以上者。 4、主任医师 (三)、各级医师手术范围 1、低年资住院医师:在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握丁类手术。 2、高年资住院医师:在熟练掌握丁类手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展丙类手术。 3、低年资主治医师:熟练掌握丙类手术，并在上级医师指导下，逐步开展乙类手术。 4、高年资主治医师:掌握乙类手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些甲类手术。 5、低年资副主任医师:熟练掌握乙类手术，在上级医师指导下，逐步开展甲类手术。 6、高年资副主任医师:在主任医师指导下，开展甲类手术，亦可根据实际情况单独完成甲类手术、新开展的手术和科研项目手术。 7、主任医师:熟练完成甲类手术，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。 ,,, (四)、手术审批权限 手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制手术质量的关键。 1、正常手术 (1)、甲类手术:由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务科备案。特殊病例手术须填写《手术审批单》，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务科，由业务副院长审批。 (2)、乙类手术:由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单。 (3)、丙类手术:由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。 (4)、丁类手术由主治医师审批，并签发手术通知单。 (5)、开展重大的新手术以及探索性(科研性)手术项目，需提交专题报告至医院经专家委员会讨论后，由医院上报市卫生局经卫生厅指定的学术团体论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。 2、特殊手术 凡属下列之一的可视为特殊手术: (1)、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。 (2)、被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。 ,,, (3)、各种原因导致毁容或致残的。 (4)、可能引起司法纠纷的。 (5)、同一病人24小时内需再次手术的。 (6)、高风险手术。 (7)、应邀到外院会诊参加手术者或邀请外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定执行。 (8)、器官切除及大器官移植。须科内讨论，科主任签字报医务科审批，由业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。 此外，在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。 七、术前讨论制度 (一)、 所有住院手术病例(急诊入院手术除外)均应进行术前讨论，特殊病例应报医务科备案或医务科派人参加讨论。 (二)、 术前讨论由科主任或副主任医师以上人员组织(主持)，手术医师、护士及有关科室医务人员参加。重大疑难、新开展的手术、特殊情况可邀请家属或单位领导参加。 (三)、 讨论内容:诊断和诊断依据;手术指征和手术禁忌症;术前准备，如特殊检查、血源等;重新开展手术应订出手术方案;术中可能发生的困难与意外，以及防范措施;麻醉选择;术后护理， ,,, 术后并发症的预防和处理;手术人员、麻醉人员及有关人员的组织和安排。一般手术也要进行相应讨论。 (四)、 术前讨论要做好记录，并随同病历归档。 八、死亡病例讨论制度 (一)、 凡住院死亡病例，要求在死亡后1周内进行讨论;如为特殊病例，科室则应及时组织讨论;尸检病例待病理报告后讨论，但不得超过2周。 (二)、 讨论由科主任主持，医、护及有关人员参加，如遇疑难问题，可请医务科派人参加。 (三)、 主要讨论内容:诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊;检查及治疗是否及时和适当;死亡原因或性质;从中应吸取的经验教训和今后工作中应注意的问题。 (四)、 死亡讨论应记入病历，留档备案。 九 、分级护理制度 住院病人由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱，分为?、?、?级护理及特别护理四种。护理人员要在病人床头牌内加放护理等级(按省卫生厅《医疗护理文书规范》要求)标记。 (一)、特别护理 1、病情依据: (1)、病情危重、随时需要抢救和监护的病人。 ,,, (2)、病情复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等。 (3)、各种严重外伤、大面积烧伤。 2、护理要求: (1)、设专人护理，严密观察病情，备齐急救药品，器材，随时准备抢救。 (2)、制定护理计划，设特别护理记录单。根据病情随时严密观察病人的生命体征变化，并记录出入量。 (3)、认真、细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保病人安全。 (二)、一级护理 1、病情依据: (1)、重病、病危、各种大手术后及需要绝对卧床休息、生活不能自理者。 (2)、各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者。 (3)、瘫痪、惊厥、子痫、早产婴、癌症治疗期。 2、护理要求: (1)、绝对卧床休息，解决生活的各种需要。 (2)、注意思想情绪上的变化，做好思想工作，给予周密细致的护理。 (3)、严密观察病情，每15,30分钟巡视一次，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，根据病情制定护理计划，观察用药后的反应及效 ,,, 果，做好各项护理记录。 (4)、加强基础护理，定时做好口腔、皮肤的护理，防止发生合并症。 (5)、加强营养，鼓励病人进食，保持室内清洁整齐、空气新鲜。防止交叉感染。 (三)、二级护理 1、病情依据: (1)、病重期急性症状消失，特殊复杂手术及大手术后病情稳定及行骨牵引，卧石膏床仍需卧床休息，生活不能自理者。 (2)、年老体弱或慢性病不宜过多活动者。 (3)、一般手术后或轻型先兆子痫等。 2、护理要求: (1)、卧床休息，根据病人情况，可在床上做轻度活动。 (2)、注意观察病情变化，进行特殊治疗和用药后的反应及效果，每1,2小时巡视一次。 (3)、做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤护理，防止发生合并症。 (4)、给予生活上必要的照顾。如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。(四)、三级护理 1、病情依据: (1)、轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段、正常孕妇等。 (2)、各种疾病术后恢复期或即将出院的病人。 ,,, (3)、可以下床活动，生活可以自理。 2、护理要求: (1)、可以下床活动，生活可以自理。 (2)、每日测量体温、脉搏、呼吸二次，掌握病人的生活，思想情况。 (3)、督促病人遵守院规，保证休息，注意饮食，每日巡视二次。 (4)、对产妇进行妇幼卫生保健咨询指导。 (5)、进行卫生科学普及宣教工作，提高病人自我保健水平。 十、查对制度 (一)、医嘱查对制度: 1、转抄医嘱必须写明原医嘱及转抄医嘱日期、时间及签名。转抄医嘱后，须查对无误方可执行，并做到每班查对。护士长每周参加总查对2次。 2、临时即刻执行的医嘱，需经二人查对无误，方可执行。并记录执行时间，执行者签名。 3、抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须重述一遍，然后执行。并督促医生及时补开。 (二)、服药、注射、输液查对制度: 1、服药、注射、输液前必须严格执行"三查七对"。三查:操作前、操作中、操作后查;七对:对床号、姓名、药名、浓度、剂量、时间、用法。 ,,, 2、备药前要检查药品质量，注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕，有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。 3、摆药后必须经第二人核对方可执行。 4、易过敏药物，给药前应询问有无过敏史。使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对，用后要保留安瓿，以便必要时查对。给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。 5、发药、注射时，病人如提出疑问，应及时查清，方可执行。 (三)、输血查对制度: 1、查采血日期，血液有效期，血液有无凝块和溶血，血袋有无漏气，裂痕。 2、查输血卡上供血者姓名、血型、血袋号与血袋上标签是否相符，交叉配血试验有无凝集反应。 3、病人床号、姓名、住院号、血型、血袋号及申请输血量。 4、输血前需经两人核对无误方可执行。 5、输血完毕，短期内保留血袋，以备必要时检查。 (四)、手术安全核查制度: 1、麻醉实施前:三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 2、手术开始前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手 ,,, 术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。 3、患者离开手术室前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 4、三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。 十一、病历书写与管理制度 (一)、病历书写规范(见附件2) (二)、病案管理制度 1、日常管理 (1)、凡出院病案，应于患者出院后24小时内全部收回病案室。按时收回出院病案，进行整理、装订、核对。严格执行病案院内交接制度。 (2)、住院病案不外借。使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。 (3)、保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。 (4)、严守病案资料保密制度。住院病案原则上要永久保存。 (5)、病案员装订病案并填写封面;按病案编码原则编号上架。重复号码应按管理规定及时回收交出院处使用。 (6)、每月病案录完后，做一次软盘备份，一次网络备份。及时为科 ,,, 室提供病案检索服务; (7)、外单位的检索查询，应有区卫生局、公安局或保险公司的介绍信，并做好登记，原件不得借出。 (8)、每年做一次疾病排序;每月做一次床位、效益、疗效分析。每月5日前将每个医生介绍入院的人数提供给财务作科室核算。 2、病案供应 (1)患者看门诊需要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。 (2)提供科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时经领导批准。 (3)非医教人员，不得查阅病案，进修医师查阅病案，须经科主任批准。 (4)下列情况可提供病案，但必须于当日归还:尸体解剖;核对标本;医疗纠纷(经医务科批准后，可提供复印材料)。 3、病案借阅 (1)、本院医教人员因医疗、教学、科研需要参阅病案时，应在病案室内阅毕归还。必须借出时，应填写借阅申请单;10份以内由医务科科长批准，10份以上经业务院长批准，但一次不得超过30份，每份交押金20元后，方可借出，两周内归还，逾期不能归还者，应到病案室续期，但不得超过一个月。 (2)、借阅病案凡丢失1份者，除没收押金20元外，按医院有关规定处理。 (3)、院外和本院非医教人员，不能也不得查阅病案。进修医师查阅 ,,, 病案，凭科主任批准证明，但不得借出病案室。 (4)、患者在门诊需参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。住院患者转诊需用病案时，由主治医师开写诊断证明，摘录治疗过程，病案概不外借。 (5)、医疗纠纷病案，需经医务科批准，可提供复制材料。法医鉴定需用病案，凭司法部门公函，经院长批准后，交付押金50元，可摘录或复制，当日归还。 4、病历质量控制 (1)、病案室每日收回的病案必须于次日送质控室(节、假日时间顺延)。存在问题的病历由质控室登记缺陷和错误后，通知科室去质控室修改。质控室将审修好的病历定时定期送回病案室。 (2)、对部分病历书写不合格的医师，由科主任、质控室提出建议，报分管院长批准后，由人事科负责通知科室对其采取下岗培训，集中时间学习病历书写知识，直至病历书写合格后方可上岗，下岗培训期间发基本工资。 (3)、质控室坚持每周进行病历或报告单质量查房，每次查若干个科室，针对平常病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取提问和随机抽查病历(或图片 及报告单)形式，指出存在的病历(报告)缺陷，指导科室人员病历(报告)书写，以提高病历质量。病历质量查房结果纳入医务科工作质量检查内容。 (4)、未经科主任、护士长修改的病历不能入库。 (5)、病历书写质量控制由医务科负责，病案室只提供所需病历。 ,,, 十二、值班、交接班制度 (一)、 各科在非办公时间及节假日均须设医师值班。原则上应由住院医师任一线值班，主治医师任二线，副主任医师可参加第三线值班。 (二)、 值班医师应提前半小时到岗，接受各级医师的交班，交班时，应巡视病房。危重病员，应于床前交接。 (三)、 医师下班前，应将新病人及危重病员情况和处理事项记录于交班簿，值班医师亦应将值班期间的病情变化处理情况记于病程记录，并同时重点扼要记入交班簿。 (四)、 值班期间急诊入院病人，原则上要及时完成病历书写，如需急救处理或急诊手术来不及书写病历时，应记首次病程记录，然后根据时间情况补写病历。 (五)、 值班医师在班期间，必须尽职尽责，负责各项临时性医疗工作和病员的临时处理，遇有疑难问题时应请上级医师处理。 (六)、 值班医师必须坚守岗位，不得擅离职守，不得随便找人顶替，确有特殊情况时经住院总医师或科主任批准并交待工作后方可调换。 (七)、 值班医师若有事需暂时离开，须向值班护士说明去向，当护理人员请叫时立即前往诊视。 (八)、 值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员或其他特殊原因未得到休息时，过后酌情予以适当补休。 ,,, (九)、 每日晨，值班医师将病员病情及处理情况向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。 (十)、 值班医师每晚9:30与值班护士共同查房，包括对陪伴人员、病房卫生及安全等全面检查一次。 十三、医疗技术准入制度 为加强医疗技术管理，促进卫生科技进步，提高医疗服务质量，保障人民身体健康，根据《医疗机构管理条例》等国家有关法律法规，结合我院实际情况，特制定本医疗技术准入制度。凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，均应严格遵守本准入制度。 (一)、 认真贯彻落实医疗技术准入管理制度。 (二)、 对新开展的新技术、新项目实行申报制度，申报内容须包括该项目可行性分析、风险预测、防范措施等。 (三)、 建立医疗技术科研审批制度。使用植入介入医疗器械的由主刀医师谈话签字，使用支持、维护生命的植入介入医疗器械由科主任签署意见，医务处审批。毁损性手术、重大特类手术、新开展手术由科主任签署意见，报医务处登记、审查，业务院长批准后方可实施。 (四)、 新开展的每一项新技术、新项目均应有相应的技术力量、设备与设施的支持。当新技术、新项目的技术力量、设备、设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止此项技术;条件成熟重新评估后，符合规定的，方可重新开展。 ,,, (五)、 建立医疗技术风险预警网络直报机制。项目负责人应对新开展技术开展过程中各个关键环节进行风险预测，一旦意外发生，应通过网络直报预警系统，积极采取相应措施，将风险降到最低限度。 (六)、 新开展的新技术、新项目，必须符合伦理道德规范，在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。 (七)、 医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术;禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。 十四、临床用血管理制度 为了加强临床用血管理，杜绝血液的浪费和滥用，严格掌握输血适应症，科学合理地用血，特制订本制度: (一)、 Hb,100g/L，HCt,30,且无其他明显输血指征，不得输血。 (二)、 各种输血表格、输血前实验室检查项目必须填写完整、齐全。 (三)、 一次性备血2000ML以上必须开输血会诊单。 (四)、 急诊病人输血前，临床医师必须及时采集ALT、HbSAg、抗HIV、抗 HCV、梅毒等的血标本，输血后在输血申请单上补上实 ,,, 验室检查结果，或通知血库。 (五)、 按卫生部规定，禁止直系亲属在医院内进行献血。 (六)、 经治医师向患者及家属告知输血目的和输血风险，并由医患双方共同签署《输血治疗同意书》。 第三章 管理制度 一、院总值班制度 (一)、院总值班由院级领导、和有关人员参加，负责处理非办公时间的医务、行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收机密文件，承接未办事项。 (二)、负责检查夜间工作人员的工作情况。 (三)、负责安全检查工作。 (四)、做好值班记录，认真交接班，不得擅自离开工作岗位。 二、医院领导干部深入科室制度 (一)、院领导必须坚持中医特色的办院方向，经常深入科室，调查研究，检查党的中医政策的贯彻、落实、执行情况，认真总结经验，抓好典型、及时推广。 (二)、院领导每月至少深入各科室1次，带领有关干部全面检查各 ,,, 项规章制度的执行情况，征求病人和工作人员意见，发现问题及时解决。 (三)、业务院长至少应有1,4时间参加业务实践。如定期出门诊、查房、参加重危病员的抢救，疑难病例的会诊及各种学术活动，不断提高医疗质量和科学管理水平 。 三、请示报告制度 凡有下列情况，必须及时向领导或有关部门请示报告: (一)、 严重公伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救时。 (二)、 凡有重危病人、重大手术、首次开展的新疗法、新技术改革应用于临床时。 (三)、 需要紧急手术而病员的家属和单位领导不在时。 (四)、 收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时。 (五)、 发生医疗事故或严重医疗差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品及成批药品变质时。 (六)、 增补、修改医院规章制度和技术操作常规时。 (七)、 工作人员因公出差、院外会诊、接受院外任务时。 (八)、 外宾、高干、著名劳动模范和名老中医住院时。 (九)、 病员死亡需要进行尸体解剖时。 (十)、 重大经济开支报批时。 ,,, 四、病案管理制度 (一)、医院必须建立病案室，负责全院病案(门诊、住院)的收集、整理和保管工作。 (二)、门诊和住院病员应有完整的病案。病案室应及时回收并注意检查是否完整，同时要填写好索引及中医疾病分类卡片，依序整理，装订成册，编号存档。 (三)、本院医师借阅病案，要办理借阅手续，阅后按期归还。对借阅的病案，应妥善保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。外单位不予借阅。公安司法部门需要时，必须持有介绍信，经医务科同意，在有人陪同的情况下，可以摘录病史或复印。 (四)、住院病案原则上应永久保存。 五、入 院 制 度 (一)病人住院持门诊医师签署的入院通知单、本人身份证、医疗保险证、医疗保险卡到住院处办理住院手续。急、重、危病人优先收治，无床时护士应加床收治，不得拒收或推诿。 (二)住院处办理入院手续时，对再次入院患者应明确上次住院费用是否结算完毕。 (三)凡办理入院手续的病人应于当日入科，对未发生费用的患者予以“取消入院”;对已发生费用的患者按出院办理。 ,,, (四)危重病人入院时，应由医护人员用平车推送至病房，并于病区医护人员进行床旁病情交接;对行走不便的病人应主动搀扶、护送至病房。 (五)病区护士对入院病人应热情接待，测量体温、脉搏、血压，详细介绍住院规则和病区环境，准备好住院病历，并于5分钟内通知医师进行检诊处理，同时将有关资料做好记录。 六、出 院 制 度 (一)、病人出院须经主治医师或科主任同意，并交代注意事项。 (二)、病人出院需于出院前1日预约出院，如特殊情况需当日出院者，应请科主任批示后方可执行。 (三)、出院前，办公室护士按规定注销一切治疗、护理，核算住院各项处置治疗项目，认真核查收费项目，避免漏收或多收。院各项处置治疗项目，认真核查收费项目，避免漏收或多收。 (四)、病情不宜出院，而病人要求出院者，医师应加以劝阻，如说服无效应报告科主任或医务科，并由病人本人或家属在病历上签署“自动出院”并签名。应出院而不愿出院者，要耐心做工作，必要时通知其所在单位共同做工作。 (五)、病人用过的物品要及时换洗消毒。病人出院前应做好健康教育、征询病人意见。 ,,, 七、转 科 制 度 (一)病人转科须经转入科会诊同意。由转出科室医师下达转科医嘱，办公室护士按规定整理病历，注销各种治疗、护理、登记卡、床头牌。 (二)转科病人，必须在完成转科手续后，方可将病人送往所转科室。 (三)转出科室须派人陪送病人到转入科室，并向值班人员交清病历资料和病人情况。 八、转 院 制 度 (一)病人转院，应由科主任同意，上报医务科批准。征得转入医院同意，病情允许者，方可转院，并按出院办理手续。 (二)病人转院时，可带病历摘要，如因治疗需要可按规定复印相关客观资料。 (三)病情较重的病人转院时，应派人护送，并带急救药品器材，途中有危险者不得转院。 九、医院门诊日志登记规范制度 一、门诊部各科室要建立门诊日志，详细登记接诊病人。 二、门诊日志要按照日志规定的项目填写详细、齐全，内容要保证 ,,, 真实可靠中。 三、对门诊日志登记需上报的传染病要做出明显标志，疫情上报后，医院疫情管理人员要标记。 四、对疑似传染病和确诊的传染病病例，要登记其具体内容(如:姓名、性别、年龄、发病日期、诊断日期、工作单位、家庭详细住址等)，15岁以下儿童要登记家长姓名及病人其所在学校、班级等内容。 五、要经常核查所登记的门诊日志，发现问题及时补充、改正。 六、年度结束后，对全年的门诊日志核查无误后，按规定要求存入资料室，以备后查，在贮存过程中要做好防水、防火、防盗等措施，以保证门诊日志的妥善保管。 ,,,