电话回访表格 慢性肾病电话随访电话回访记录表
病人名称
就诊医生
年龄
被访人
电话
性别
服用哪些药物
最初血钙血磷水平
现在血钙血磷水平
回访方式
□首次电话回访 □第 次电话回访
回访时间
201__年 __ 月__ 日
做过何种治疗
药物,血透(_次/周),腹透(_次/周)...
电话回访
病人名称
就诊医生
年龄
被访人
电话
性别
服用哪些药物
最初血钙血磷水平
现在血钙血磷水平
回访方式
□首次电话回访 □第 次电话回访
回访时间
201__年 __ 月__ 日
做过何种治疗
药物,血透(_次/周),腹透(_次/周)
回访内容
1疾病相关知识情况
2.饮食相关知识
3.药物相关情况
4.自我管理
客户回访内容记录
(您好,打扰了,请问是XXX先生/女士吗?我是市中医院的肾科护士,感谢您在我科就诊,可以打扰您几分钟问您几个问题吗,以便对您进行健康宣教?)
1、 疾病相关知识:
一.请问您知道如何检测出患有肾病?
A.体检 B.有相应症状,如_________________
二.请问您知道肾脏受损后如何治疗吗?
A.饮食治疗 B.药物治疗 C.透析治疗
三.请问您知道肾病分几期?现在您处于第___期吗?
A.知道 B.不知道
4.请问您知道肾病3期代表肾功能受损多少呢?
A.一半以下 B.一半 C.一半以上
2、 饮食相关知识
1.请问您知道肾病病人要注意饮食摄入最应该重视什么吗?
A.脂肪和热量 B.蛋白质和热量 C. 糖和热量 D.低钾低磷
二.请问您知道下列哪个含蛋白质最高吗?
A.肉蛋奶 B.坚果蔬菜 C.谷薯类
3.请问您觉得蛋白质高对肾病病人好还是蛋白质低对肾病病人好呢?
A.高好 B.低好 C.低量优质蛋白质好
3.药物服用情况
一.请问您是否坚持服用药物吗?现在服用哪些药物_________,中断服用哪些药物______,原因______
A.有 B.没有
二.请问您服药后有什么改善和不良症状吗?_____________________________
3、 自我管理
一.你是否有以下饮食习惯?
A.食用香肠、午餐肉、火腿肠等食品
B.就餐时少量饮用肉汤或炖菜汤
C.口渴时喝可乐、雪碧等碳酸饮料
D.经常吃干果
E.以上均无
二.您能按医护人员提供的饮食指导来调节自己每日饮食的种类和量吗?
A.总是 B.很少 C.不
三.您知道对于自己的病情多久随访一次呢?
A.每月 B. 每三个月 C.每半年
(非常感谢您的合作,如果您在使用中有什么问题,请随时和我们联系,我们将为您提供最好的服务。)
意见建议
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提交日期:
回访记录人员
填写日期
201_年_月_
领导审批
日期
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