严重精神障碍患者随访服务记录表附件2
重性精神疾病患者随访服务记录表
姓名: 编号□□□-□□□□□
随访日期
年 月 日
危险性
0 (0级) 1(1级) 2(2级) 3(3级) 4(4级) 5(5级)
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目前症状
1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物
8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他
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附件2
重性精神疾病患者随访服务记录
姓名: 编号□□□-□□□□□
随访日期
年 月 日
危险性
0 (0级) 1(1级) 2(2级) 3(3级) 4(4级) 5(5级)
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目前症状
1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物
8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他
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自知力
1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失
□
睡眠情况
1良好 2一般 3较差
□
饮食情况
1良好 2一般 3较差
□
社会
功能
情况
个人生活料理
1良好 2一般 3较差
□
家务劳动
1良好 2一般 3较差
□
生产劳动及工作
1良好 2一般 3较差 9此项不适用
□
学习能力
1良好 2一般 3较差
□
社会人际交往
1良好 2一般 3较差
□
患病对家庭
社会的影响
1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次
4自伤 次 5自杀未遂 次
6其他危害行为 次 7无
关锁情况
1无关锁 2关锁 3关锁已解除
□
住院情况
0从未住院 1目前正在住院 2既往住院,现未住院
末次出院时间 年 月 日
□
实验室检查
1无 2有
□
服药依从性
1规律 2间断 3不服药
□
药物不良反应
1无 2有
□
治疗效果
1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重
□
是否转诊
1否 2是
转诊原因:
转诊至机构及科室:
□
用药情况
药物1:
用法:每日(月) 次
每次剂量 mg
药物2:
用法:每日(月) 次
每次剂量 mg
药物3:
用法:每日(月) 次
每次剂量 mg
康复
1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他
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本次随访分类
1不稳定 2基本稳定 3稳定 0未访到
□
下次随访日期
年 月 日
随访医生签名
填表说明
1.目前症状:填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。
2.自知力:是患者对其自身精神状态的认识能力。
自知力完全:患者精神症状消失,真正认识到自己有病,能透彻认识到哪些是病态表现,并认为需要治疗。
自知力不全:患者承认有病,但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。
自知力缺失:患者否认自己有病。
3.患病对家庭社会的影响:填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。若未发生过,填写“0”;若发生过,填写相应的次数。
4.实验室检查:记录从上次随访到此次随访期间的实验室检查结果,包括在上级医院或其他医院的检查。
5.服药依从性:“规律”为按医嘱服药,“间断”为未按医嘱服药,服药频次或数量不足,“不服药”即为医生开了处方,但患者未使用此药。
6.药物不良反应:如果患者服用的药物有明显的药物不良反应,应具体描述哪种药物,以及何种不良反应。
7.此次随访分类:根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。未访到指本次随访阶段因各种情况未能直接或间接访问到患者。
8.是否转诊:根据患者此次随访的情况,确定是否要转诊,若给出患者转诊建议,填写转诊医院的具体名称。
9.用药情况:根据患者的总体情况,填写患者即将服用的抗精神病药物名称,并写明用法。
10.康复措施:根据患者此次随访的情况,给出应采取的康复措施,可以多选。
11.下次随访日期:根据患者的情况确定下次随访时间,并告知患者和家属。
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