村级免疫规划工作督导记录

村级免疫规划工作督导被查村名：               督导时间：督导单位：               督查人员：一、儿童预防接种情况走访记录： 家长姓名 儿童姓名 性别 出生日期 是否及时接种 漏种针次                                                                                                                                    二、预防接种异常反应发生情况：三、免疫规划工作存在问题及建议：被查村医签名：