产科超声检查知情同意书(2)

产科超声检查知情同意书(2) 1.检查时间:孕中期23-25W胎儿。 2.检查内容: A.胎儿生长发育评估:包括双项径、头围、腹围、股骨长、小脑、侧脑室、小脑延髓池、胎儿脐血流参数。 B.胎儿部分结构筛查:包括 颅内结构:颅骨光环、脑中线、丘脑的观察、侧脑室、小脑、小脑延髓池的测量。 颜面部:上唇、上牙槽突、鼻骨、眼眶(不包括耳朵) 心脏:按照IV级产前针对性超声检查进行。 脊柱:颈、胸、腰、骶尾段。 腹部:肝、胆囊、胃泡、双肾、膀胱。 四肢:观察双侧肱骨、尺骨、桡骨、股骨、胫骨、腓骨、手掌(不包括异常)、中掌(不包括趾异常) C.胎儿附属物检查:包括脐动脉数目,脐血流参数、胎盘位置、成熟度、厚度、羊水量估计。 3.检查目的:对胎儿各结构进行较详细的畸形筛查,同时评估胎儿生长发育及附属物情况。 4.注意事项: A.产科超声检查(大于49项)尽管对胎儿进行较详细的结构检查,但仍不能检查出胎儿所有结构畸形。 B.胎儿某些畸形的发生具有动态性,可随孕周增加逐渐显现,如胸腹水、脑积水、肾积水、脑疝等,因此中孕期系统彩超检查后,仍建议孕妇于孕晚期再行普通彩超检查。 C.如果有可疑异常发现,超声诊断存在困难时,建议结合临床或作进一步相关检查。 D.本次超声检查主要筛查上述组织器官的有无及是否存在严重畸形,但由于超声对超儿微小结构不能满意显示。故对以下疾病在胎儿期不能作出诊断,比如:隐形脊柱裂、隐形颅顶裂、单纯腭裂、Ⅰ度唇裂;胎儿耳朵、手指、足趾等的异 常;另外超声不能显示胎儿皮肤的颜色,比如皮下的血管瘤、黑色素瘤等;同时超声不能显示胎儿功能方面的异常,比如智力、视力、听力,语言能力等。 E.特别提示:非医学需要禁止胎儿性别鉴定,因此胎儿生殖器官异常起声难以诊断。 F.我院不具备产前诊断资质,仅进行常规超声检查,如发现异常或需要更细致的排畸检查请到上级医院检查。 本人已阅读此级检查内容,其目的已理解,同意做该项检查。 受检者签名:检查日期:年月日