颍东区新农合意外伤害住院医疗费用补偿申请报告表

颍东区新农合意外伤害住院医疗费用补偿申请表 病人姓名   性别   年龄   地址   照 片 经治医院   首诊医生   《就诊证号》   入院时间   出院时间   诊 断   医疗费用总 额   申请 新农 合意 外伤 害住 院补 偿的 原因 、 经过 、 责任 情况 等 病人对意外伤害发生的时间、地点、原因、经过、责任情况及住院治疗情况描述： 患者本人签名： 申请时间： 年 月 日                     备注：1、病人要如实描述意外伤害发生的时间、地点的原因、经过和责任治疗情况，不得向首次医生、有关单位及核查人员隐瞒事实真相；不得弄虚作假提供与事实不符合的虚假证明材料。 2、对查报冒领骗取新农合基金的，一经查实，除追回补偿金外，取消当年及次年参合资格，情节严重的，移交司法部门查处。