中国医疗现状

中国医疗现状 院士委员建议，逐渐实行国立医院国家管，公立医院地方政府管，收支两条线，平衡预算、合理收费 巴德年钟南山等9位院士委员为“医改”开方，建议设“国家人口与健康委员会” “政府的卫生投入严重不足，中国卫生公平性竟被排全世界倒数第4位！” “当前卫生部的职权范围和权威性已彻底地今不如昔。管人口的不管健康，管医的不管药，管西医的不管中医，管城市医保的不管农村，政出多门效率低下，还容易推诿扯皮、失误腐败！”   “多年来，我国某些部门以‘中国国情’为由，宣称中国不能走国外全民医疗的老路，要走一条自己的‘改革路’，走的结果是走到了第188位，走到了老百姓极不满意，并且无法承受的地步。”   昨天上午的人民大会堂里，巴德年委员代表钟南山、李连达等9位著名医卫界院士委员作联合发言，直指医疗体制弊端，呼吁加快建设覆盖城乡居民医疗保健制度，及早解决“看病贵、看病难”问题。   “小康不小康，关键看健康。”巴院士直率犀利的发言多次被热烈的掌声打断。“为什么一骂政府，就都鼓掌？”外省的委员嘀咕说。   “这不是骂政府，是给政府提。提得好，说出了老百姓心声，大家当然要鼓掌。”广东省医师协会会长王智琼委员笑着说。     中国医疗现状   医卫水平排第144位，公平性排第188位     “中国的医药卫生总体水平被世界卫生组织排在第144位，而卫生公平性竟被排在第188位，全世界倒数第4位。这与我国的大国地位、与我国飞跃发展的经济状况，以及与我国的国家性质相差甚远，医药卫生事业的严重滞后已成为我国社会发展的瓶颈。”   这9位医卫界院士委员“把脉”称，究其原因，主要是在市场经济体制下，淡忘了医药卫生事业的公益性质，忽略了“以人为本，健康第一”的理念。发达国家用于医药卫生开支均占GDP的10％以上，就连巴西也为7.9％，印度为6.1％，赞比亚为5.8％，而中国只为2.7％。而且政府的卫生投入在整个医药卫生总支出的比例也逐年减少。   为什么老百姓感觉看病贵？巴院士说，1985年政府预算卫生支出占卫生总费用的比例为38.58％，1995年为17.97％，2000年以后只剩下15％左右。相反，让老百姓掏腰包、支付医药费的比例却逐年增加，1985年为28.46％，1995年为46.40％，2000年以后竟接近60％。老百姓有病看病，是一种不情愿消费，但又不得不消费的极特殊的消费形式。消费多少不是由患者自己决定的，而是由病情决定、由医院决定。“如果像大多数国家那样，病人的医疗费大部分由医疗保障体系承担，病人只是去看病、拿药或者动手术，他们就不会感到贵了。”   　全民医保   一年净增国税足够支付“全民医保”     “多年来，我国某些部门以‘中国国情’为由，宣称中国不能走国外全民医疗的老路，要走一条自己的‘改革路’，走的结果是走到了第188位，走到了老百姓极不满意，并且无法承受的地步。”   巴院士用数字驳斥这种“全民医保不合国情说”:其实2005年，我国GDP已居世界第四位，2005年比2004年净增国税5500亿。2006年比2005年净增国税超过8000亿，而2005年全国全部医药卫生总支出为6900亿。也就是说，仅一年间净增的国税就足以满足全国全部的医药卫生消耗。   我国已明确要坚持医药卫生事业的公益性质，建立覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，为解决看病难指出了光明前景。中国已有能力、有财力解决中国人民的医药保健问题。当然，我国人口多，用钱地方很多，确需统筹兼顾，但制订一个中国人口与健康的五年乃至十年规划和工作进度，以确保建立起100％覆盖城乡居民的医疗保健制度，并逐年提高保障水平，是各级政府部门的责任。     医改药方   国立医院国家管公立医院政府管   　“现在的问题是中央财政主要投向何方？是像过去那样，主要投向城市，投向医疗机构，投向大医院；还是面向百姓，让老百姓最大限度地得到国家的关爱，分享改革开放和国家富强的成果？”   9位院士为医疗改革开出了3剂“药方”:   首先，中央财政主要投向建立健全覆盖全国城乡居民的医疗保障体系，包括“新农合”和城市居民医疗保障体系的建立和运转。地方财政也应当主要投向医疗保障体系、乡镇卫生院的装备、社区医疗服务的装备和人才培训。   第二，国立、公立的大医院，也要加强管理，不得资产流失，确保医疗水平不断提高和服务质量明显改善。逐渐实行国立医院国家管，公立医院地方政府管，收支两条线，平衡预算、合理收费。   第三，为了让老百姓尽快得到实惠，必须加强领导，提高效率。建议下届政府设置国家人口与健康委员会，统筹管理国家的人口与医药卫生事业，并及早颁布实施《中华人民共和国人民保健法》。“小康不小康，关键看健康。中国人有能力解决吃饭问题，也有能力解决人口与健康问题！”   ■院士妙语直陈中国医疗弊端     ●管人口的不管健康，管医的不管药，管西医的不管中医，管城市医保的不管农村，政出多门效率低下，还容易推逶扯皮，失误腐败！   ●多年来，我国某些部门以“中国国情”为由，宣称中国不能走国外全民医疗的老路，要走一条自己的‘改革路’，走的结果是走到了第188位，走到了老百姓极不满意，并且无法承受的地步。   ●其实，看病贵不贵是一种“感觉”，一种“心态感受”。只要当自己不得不消费，而经济条件又难以承受时，即刻就感到贵。   ●中国的医药卫生总体水平被世界卫生组织排在第144位，而卫生公平性竟被排在第188位，全世界倒数第4位。这与我国的大国地位、与我国飞跃发展的经济状况，以及与我国的国家性质相差甚远，医药卫生事业的严重滞后已成为我国社会发展的瓶颈。   ●为什么老百姓感觉看病贵？1985年政府预算卫生支出占卫生总费用的比例为38.58％，1995年为17.97％，2000年以后只剩下15％左右。相反，让老百姓掏腰包、支付医药费的比例却逐年增加，1985年为28.46％，1995年为46.40％，2000年以后竟接近60％。   ●中国已有能力、有财力解决中国人民的医药保健问题。当然，我国人口多，用钱地方很多，确需统筹兼顾，但制订一个中国人口与健康的五年乃至十年规划和工作进度，以确保建立起100％覆盖城乡居民的医疗保健制度，并逐年提高保障水平，是各级政府部门的责任。   新医改的技术困境  医疗改革已经箭在弦上，但是这支箭究竟射向何方，效果将会如何，依然是浑沌不清。目前，在已经浮出水面的医改方案中，有一个方案最受到各方的重视。该方案的具体提出者并没有为此方案命名，我们可以姑且称之为“基本卫生保健公费医疗模式”。具体而言，这一方案的特色是在医疗筹资方面采纳一种三层的架构，即(1)基本卫生保健免费；(2)大病强制性社会保险；(3)特殊疾病商业保险。对于老百姓而言，说白了，小病可以免费医疗，国家强制所有人加入某种大病医疗保险，而对于某些发病率低、费用高或者需要终身医疗的疾病(慢性病)，民众可以求助于商业性医疗保险。   这一思路的基本特色就是其公平性。中国的老百姓非常喜欢公费医疗体制，而无论是在过去还是在今天，看病不要钱(或者自付小头儿，例如20%)都是强势人群的特权。把特权下放，让人人都能享受，这恐怕是老百姓们翘首以待的。   但是，毫无疑问，让所有中国人都能享受目前为行政事业单位正式职工所享受的公费医疗，也就是全民公费医疗，是我国财力所不能负担的。大多数人凭直觉就能知道这一点。   没有办法。老百姓当然不能享受特权阶层所享受的特权，那么只好妥协，让老百姓享受一个“基本的”卫生保健。换言之，全民享受的公费医疗服务包必须是一个瘪的。那么，关键在于，这个“基本卫生保健”究竟是如何“基本的”？   “基本卫生保健”这个词来源于世界卫生组织的一系列出版物，以前大多被为“初级卫生保健”(primaryhealthcare)。基本上，初级卫生保健主要包括门诊服务、预防医疗、妇幼保健、健康促进等。初级卫生保健的发达，可以促使民众的健康状况得到改善，从而减少大病医疗的花费。在1977年，世界卫生组织提出了2000年“人人享有初级卫生保健”的目标。但值得注意是，究竟如何实现“人人享有初级卫生保健”这一目标，世界卫生组织并没有把公费医疗体制视为唯一和固定的模式。   初级卫生保健中的预防医疗、妇幼保健、健康促进等属于公共卫生的范畴，具有公共物品的性质，由国家出资资助其提供是没有争议的。关键在于门诊服务如何实现公费医疗。对于这一问题，目前有关各方正在进行两种努力。一是邀请有关专家设计一个所谓的“基本卫生保健服务包”，即设计一个病种的清单，再加上一个基本药物的清单，清单之外的服务和药品则必须完全自费；另一种思路是规定特定医疗服务机构的门诊服务，也就是在城市社区卫生服务机构和农村乡镇卫生院及公立的村卫生室看病，可以基本上免费。最有可能的实施方案是把两者结合起来，即民众在社区卫生服务机构依照两个清单免费看病。   基本卫生保健公费医疗体制的财政压力不低。首先，民众免费看病的费用必须由国家财政对有关医疗机构进行补偿。经过有关专家的测算，这部分开支每年至少需要2690亿元。   其次，这笔款项当然不能由财政部门直接分配给社区卫生服务机构。为了激励社区卫生服务机构更好地为民众提供基本卫生保健的公费医疗，有关部门必须设立一个专门的管理机构，例如基本卫生保健管理局，来分配这笔钱。这样的管理机构必须在各级政府设立。究竟需要财政花多少钱设立这些机构，还是个未知数。   第三，现有的城乡社区卫生服务机构是否有能力为民众提供适当的基本卫生保健服务，还是个大问题。一般认为，无论在数量上还是在服务资质上，现有城乡社区卫生服务机构都面临着严重的能力不足的问题。因此，由财政出钱，加强这类机构的能力建设，其中包括对医疗卫生技术人员的培训，是势在必行的。这笔能力建设费究竟多少，有关方案的提出者尚未给出一个明确的测算。更为深刻的问题是，倘若社区卫生服务机构的医疗卫生技术人员在接受培训后纷纷跳槽，那么财政是不是要继续培训新加入的人？如此一来，社区卫生服务机构的能力建设会不会成为财政投入的无底洞？   众所周知，民众医疗负担沉重的主要原因在于大病医疗费用高昂。因此，仅有基本卫生保健的公费医疗依然无法解决“看病贵”的问题。民众看小病大体上可以免费了，但是要解决大病医疗费用负担的问题，依然需要国家强制所有人参加医疗保险，也就是实施“社会医疗保险”模式。   既然国家必须强制所有人参加医疗保险，那么让医疗保险管理机构同时为参保者所接受的所有医疗服务付费，岂不是更加省事。基本卫生保健公费医疗模式的提出者之所以青睐公费医疗模式，乃是认为社会医疗保险模式保费征缴成本过高。这种顾虑并非没有根据。实际上，我国目前城市实行的职工基本医疗保险和农村实行的新型合作医疗，都面临着参保费征缴不力而覆盖面不广的问题。但问题是，基本卫生保健实施公费医疗后还是需要大病医疗保险。征缴的成本无论如何也省不下来。   更为重要的是，老百姓生病后首先到城乡社区卫生服务机构去看门诊，如果这类机构看不了就接受转院。但是，由于大病小病在医学上难以分清，而且大病小病分别由两类不同的机构进行管理，因此很有可能会出现协调不力的问题。不同机构及其背后的付费者会因大病小病的认定而纠缠不清，从而出现推诿病人的局面。在我国的体制和文化下，可以想见，只有那些地位高的、有关系的或者有钱的人，方能获得较好的转院安排。   天下没有免费的午餐，基本卫生保健公费医疗体制即将面临的困境也远不止这些。中国要推翻医疗负担沉重这座大山，看来还要历经磨难。 　 谁持医改“柳叶刀” Izzie属于出生于停车场的底层社会，依靠贷款20万美元完成了学业，开始漫长的实习期。   这里所要说的不是这部名为《实习医生格蕾》的美国电视连续剧，而是想说明，成为一名医生所需要的成本。关于医生的收入，剧中有一个细节，当神经外科医生Derek手受伤时，外科主任高声呼叫起来：那可是价值年薪200万美元的手。   是的，医生必须遵守希波克拉底誓言，但作为一门职业，仍然受制于市场规则，看不见的手在很大时候仍然牵动着开处方的手。一些败德的医生屡被曝光，但是灰色的交易却游移在医院尤其是大医院的走廊中。一位勤勉敬业的医生如何获得合法的体面收入？这也许不是“政府主导”的新医改所轻易可以带过的。   最坏的组合是什么？就是半截子的体制加上半截子市场体制。别再把医改之误归咎于市场化了，还没有厘清边界，何谈市场化之误？在一个由权力、租金维系的一长串的黑色链条，一部分医生已经成为这个由官员、药商、游说者组成的系统中一个不可忽视的配角。     最坏的组合   医疗真的是一门悲哀的科学，甚至是“谁应该去死”的身份决定论吗？   是谁打开了魔盒？是原来的政策。目前的医疗资源，80％集中在城市，而大医院又占据了资源的核心位置。给政策不给钱，不给钱却管钱的办法，造成了一种医院的丛林生存术。谁的规模越大，谁的病人越多，谁的收入就多，谁就能活下来。这已经成为这个行业之所以做大的原始冲动。   从支出结构上来讲，中国医院最大的支出是所谓的三片：药片、铁片(设备)、瓦片(基建)，人力资源所占比例不到20％，而国外医院，最大的支出应属人力资源，基本上为一半以上。   经济学喜欢把拍卖作为市场的原始形态，但在医疗领域中，病人是最没有叫卖权的。尤其是对于穷人和重症病人来讲，是最没有抵押能力的，医生占据着主导地位。问题是，当医生仍然是事业单位的一员时，其收入的小部分属于公开的工资，而另一部分甚至是很大一部分来自于外部，这就包括“走穴”、“红包”和寻租。   没有任何理由为败德的医生辩护，需要警惕的是，当一个灰色的系统成为司空见惯的生存法则时，实际上，这套制度已经成为最为昂贵的制度。而对于医生，从开药、开住院单到介绍检查，都可以提成，这已经是一些医院明文规定，或睁只眼闭只眼的行业法则。在很多国家，都有成熟的医生协会，除学术探讨，还具有选择性激励的效果。以前是脑体倒挂，拿手术刀不如拿杀猪刀的，但是现在的情况是，医生的收入很多不如所谓的“医药代表”。设想一下，当一个人花了7年甚至更长时间才能成为医生时，他发现一个比推销药品的人收入还低时，会心理平衡吗？ 　目前的医改模式之争，很多看起来仍然停留在方向上面，即使是谈及某种，也被附加成一种方向之争。这是一种带有作弊嫌疑的选择方式。在医疗领域，可能是权利和功利最需要平衡的区域，这个区域不能简单地用“市场”来命名。对于医生，应该获得总体社会生活水平中的合法和合理的收入。如果不建立这种机制，那么从微观的支点来讲，新的链条很难重新形成。在一个以药养医，以械(器械)养医的生态系统中，任何降低药价和医疗费用的政策最终会流于表面，利益机制在暗处顽强地发生着作用。     管理缺失   医院里的一张床值多少钱？也许，住过院的病人会有如此感受，当最初的检查高峰过去，进入常规治疗时，往往会得到尽快出院的劝告。秘密很简单。检查高峰过去后，这张病床的边际效益已经递减。按照目前的规定，床位费并不算高，但是要谋取到一张床位，所花精力和金钱往往超出数倍。   对于医院来讲，床位涉及到医院的评级。在旧有的医疗体制下，床位直接涉及到规模和财政补贴。而在补贴比例变成医院的一小部分时，床位则成为医院收入的仓位。在目前的医疗生态系统中，医院的绝大部分收入需要自身解决，即使著名的“特三甲”医院，除了财政拨款和收入减免等优惠外，整体上仍处于一种畸形的怪圈中。在病人日益感到看病在奢侈化时，大医院的统计上仍然多处于亏损或者基本平衡的状态。   这种大而不强的现象说明了医院的效率低下问题，也证明了目前医院存在的普遍的管理性缺失。有学者去美国调查时发现，在美国一些医院，还采用手工计费的现象，从而得出中国医院信息化水平较高的结论。这真是一个黑色幽默。中国很多医院的高精尖设备超过不少发达国家，并不是因为国人的生活水平所致，而是只有这些高端设备，才能维持医院的必要的收入。   美国社区医院占80％，小病在社区，大病去医院。中国的情况可能正好相反，大医院处于垄断的位置，但是很多时候，接收的病人完全可以在别的小医院进行诊治。除了慕名而来的原因之外，还说明目前医疗供给非常不均衡，这种结构直接导致“二八原则”的失效。   这个现象和日本的情况表面上有很多相似之处，虽然内在的形成原因则可能完全不同。与世界29个OECD联盟国家相比，日本人均病床数高2到3倍，平均住院天数长2到3倍，平均每张病床医务人员数量少1／3。这使日本医院的经营长期陷于总床位数过多、相对医务人员数量不足和由此引发的住院天数过长的恶性循环中；另一方面，日本门诊医疗同欧美国家相比，人均CT和MRI拥有量高3—10倍。这种医院中设备的军备竞赛和中国的现状很像。   另外，日本也在建立医院之间和区域之间的合作制度，正如中国一直在鼓励转院制度，但是和日本乃至美国不同的是，中国的转院主要是从小医院向大医院的单向流动的。医疗资源的区隔性变得十分严重。从医院自身管理来说，目前中国医院院长仍是科层制的一员，其管理职能多有交叉而且失效。美国医院在管理上受外界的干扰和牵连相对较少。在日常医院管理中，只要院长工作出色，经董事会或医院管理委员会认可，可以连选连任，较少变动，短期行为少。   管理学上常用医院的科室主任和乐队的指挥来比喻知识型企业的管理模式，对于医院这个知识和劳动力均为密集型的行业，中国医院的管理还处于比较低的水平。没有市场化的操作手段，没有新的医疗资源的竞争，所谓政府主导乃至政府包办的医改模式方式，不仅不能使微观层面得到改善，很有可能再度陷入新的恶性循环。