大连市沙河口区劳动保障监察举报投诉登记表

大连市沙河口区劳动保障监察举报投诉登记表 大劳监投字[ ]第 号 集体代表 ? 填表日期 登记人数 举他人委托 ? 报 投户籍 姓 名 性别 年龄 诉所在地 人 基现 住 址 户籍类别 城镇 ? 农业 ? 本 情 联系电话 身份证号 况 单位名称 法人代表 被注册地址 注册资金 举 报 现工作(经营)地址 行业分类 单 位 情部门负责人姓名 职务 联系电话 况 单位性质 国有? 集体? 外商? 民办非企业? 股份? 有限? 私营? 其它? 请 求 事 项 及举报、投诉人签字(或盖章): 事 实 年 月 日 根 据 注:1、请在表中带有“?”号选项中打“?”; 2、“请求事项及事实根据”栏不足，请将详细资料附表后; 3、举报、投诉人请提供身份证以及与举报投诉事项相关的证明材料复印件。 劳动监察记录及意见 举 1、补签劳动:自 年 月 日至 年 月 日 报 投2、补发工资: 自 年 月 日至 年 月 日 人数 金额 元 诉3、返还抵押金: 自 年 月 日至 年 月 日 人数 金额 元 人 4、补缴社会保险:自 年 月 日至 年 月 日 人数 请 求5、加班加点: 事6、其它事项: 项 1、曾采取何种方式: 举报 ? 仲裁 ? 诉讼 ? 其他 ? 举2、是否签定:是 ? 年 月 日至 年 月 日 否 ? 报 投3、是否持有劳动合同:是 ? 年 月 日至 年 月 日 否 ? 诉4、是否存在劳动关系:是 ? 年 月 日至 年 月 日 否 ? 人 5、是否持有工资欠条:是 ? 否 ? 基 本6、是否持有押金收据:是 ? 否 ? 情7、违法行为是否在2年内:是 ? 年 月 日 否 ? 况 8、其它情况: 1、案件类型: 投诉 ? 举报 ? 咨询 ? 2、是否需要补正投诉材料: 是 ? 否 ? 3、是否告之劳动者到有管辖权部门投诉: 是 ? 否 ? 监 察4、是否需要书面通知投诉人: 是 ? 否 ? 员5、违法行为是否发生在2年内: 是 ? 否 ? 意 6、是否劳动者到法院起诉或诉讼: 是 ? 否 ? 见 7、是否建议受理: 是 ? 否 ? 监察员签名: 年 月 日 科 长 意 见 签名: 年 月 日 备 注