[指南]库欣反应

[指南]库欣反应 库欣反应(Cushing):当颅内压急剧增高时，病人血压升高(全身血管加压反应)、心跳和脉搏缓慢、呼吸节律紊乱及体温升高等各项生命体征发生变化，这种变化即。颅内压增高三主症:头痛(最常见原因)、呕吐、视神经乳头水肿(重要客观体征之一)。 颅内压增高的后果:脑血流量降低,脑缺血甚至脑死亡;脑移位和脑疝;脑水肿;库欣反应;胃 神经源性水肿 肠功能紊乱以及消化道出血; 颅内压增高的临床表现:头痛;呕吐;视神经乳头水肿;意识障碍及生命体征变化 脑疝:当颅内某分腔有占位性病变时，该分腔的压力大于邻近分腔的压力，脑组织从高压力区向低压力区移位，导致脑组织、血管及颅神经等重要结构受压和移位，有时被挤入硬脑膜的间隙或孔道中，从而出现一系列严重临床症状和体征，称为脑疝。 脑疝分型:?小脑膜切迹疝又称颞叶疝。为颞叶的海马回、钩回通过小脑幕切迹被推移至幕下;?枕骨大孔疝又称小脑扁桃体疝，为小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔推向椎管内;?大脑镰下疝又称扣带回疝，一侧半球的扣带回经镰下孔被挤入对侧分腔。 线形骨折按发生部位分为:颅前、中、后窝骨折。 鉴别为:?前:有鼻出血、眶周广泛淤血斑(熊猫眼征)以及广泛球结膜下淤血斑等表现。可合并脑脊液鼻漏(CSF经额窦或筛窦由鼻孔流出)、嗅神经或视神经损伤。?中:可合并脑脊液鼻漏、脑脊液耳漏、鼻出血或耳出血，可合并III、IV、V、VI脑神经损伤。?乳突部皮下淤血斑(Battle征)、可合并第IX-XII脑神经损伤。 成人凹陷性骨折多为粉碎性，婴幼儿可呈“乒乓球凹陷样骨折”:明显凹陷，连续性。 造成闭合性脑损伤的机制:?接触力;?惯性力:来源于受伤瞬间头部的减速或加速运动使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞。 将受力侧的脑损伤称为冲击伤;其对侧者称为对冲伤。 原发性脑损伤(Primary brain injury)指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤主要有脑震荡、弥漫性轴索损伤、脑挫裂伤、原发性脑干损伤.下丘脑损伤。 脑震荡:?短暂的意识障碍?不超过半小时?清醒后大多不能回忆受伤当时乃至伤前一段时间内的情况(逆行性遗忘)?皮肤苍白、出汗、血压下降、心动徐缓、呼吸浅慢、肌张力降低、头痛、头昏、恶心、呕吐等症状?神经系统检查无阳性体征、脑脊液检查无红细胞、CT检查颅内无异常发现。 硬脑膜外血肿临床表现与诊断: 1.外伤史:颅盖部,特别是颞部的直接暴力伤,局部有伤痕或头皮血肿,颅骨X线摄片发现骨折线跨过脑膜中动脉沟.2.意识障碍:有三种类型:?当原发性脑损伤很轻时,最初的昏迷时间很短,而血肿的形成又不是太迅速时,则在最初的昏迷与脑疝的昏迷之间有一段意识清楚时间,大多为数小时或稍长称为”中间清醒期”?如果原发性脑损伤较重或血肿形成较迅速,则见不到中间清醒期,可有意识好转期,未及清醒却又加重,也可表现为持续进行加重的意识障碍.?少数血肿是在无原发性脑损伤或脑挫裂伤甚为局限的情况下发生,早期无意识障碍,只在血肿引起脑疝时才出出意识障碍.3.瞳孔改变:患侧瞳孔可先缩小,对光反应迟钝,随后表现为瞳孔进行的扩大,对光反应消失,睑下垂以及对侧瞳孔亦随之扩大.4.锥体束征:早期出现一侧肢体肌力减退,如无加重表现,可能是脑挫裂伤的局灶体征,如果是进行加重,就考虑为血肿收起脑疝.5.生命体征:常为进行的血压升高,心率减慢和体温升高. 硬脑膜下血肿:急性:临床表现与诊断:病情一般多较重,表现为意识障碍进行性加深,无中间 清醒期或意识好转期表现.颅内压增高与脑疝的其他征象也多在1-3天内进行性加重.单凭临床表现难以与其他急性颅内血肿相区别.CT检查颅骨内板与脑表面之间出现高密度,等密度或混合密度的新月形可半月形影,可助于确诊. 单纯性甲状腺肿:病因:1.甲状腺原料缺乏2. 甲状腺素需要量增高3.甲状腺素合成和分泌的障碍. 甲状腺大部切除术;1.因气管,食管或喉神经受压引起临床症状者2.胸骨后甲状腺肿3.巨大甲状腺肿影响生活和工作者4.结节性甲状腺肿继发功能亢进者5.结节性甲状腺肿疑有恶变者. 甲亢:临床表现:甲状腺肿大,性性急燥,容易激动,两手颤动,怕热,多汗皮肤潮湿,食欲进但却消瘦,体重减轻,心悸,脉快有力内分泌紊乱,以及无力易疲劳,出现肢体近端肌萎缩.其中脉率增快及脉压增大最为重要,常可作为判断病情程度和治疗效果的重要标志. ?甲状腺手术后的主要并发症:1.术后呼吸困难:多发生在术后48小时内.切口内出血压迫气管,喉头水肿,气管塌陷表现为进行性的呼吸困难.2喉返神经损伤:一侧损伤引起声嘶,双侧损伤,可导致失音,或严重的呼吸困难甚至窒息,需立即气管切开.3.喉上神经损伤:外支损伤引起声带松弛,音调降低,内支损伤容易误咽发生呛咳.4.手足抽搐:甲状旁腺受累所致,血钙下降引起.5.甲状腺危象:高热(>39),脉快(>120)同时合关神经,循环,及消化系统严重功能紊乱,如烦躁,谵妄,大汗,呕吐,水泻.若不及时处理或迅速发展至昏迷,虚脱,休克,甚至死亡, 甲状腺功能亢进:是由各种原因导致正常甲状腺分泌的反馈控制机制丧失，引起循环中甲状腺异常增多而出现以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称。按引起甲亢的病因可分为:?原发性甲亢，最常见，指在甲状腺肿大的同时，出现功能亢进症状。常伴有眼球突出，又称突眼性甲状腺肿。病人多在20~40岁。?继发性甲亢，较少见，40岁以上，容易发生心肌损害。?高功能腺瘤，少见，病人无突眼。 甲状腺癌:?乳头状腺。约占承认的甲状腺的60%和儿童甲状腺的全部。多见于年轻女性，低度恶性，约占80%肿瘤为多中心性，约占1/3累及双侧甲状腺较早出现颈淋巴转移，预后较好。?滤泡状鳞癌，约占20%，多见于中年人，肿瘤生长较快属中度恶性，主要经血性转移至肺`肝和骨。?未分化癌，约占15%，多见于老年人，发展迅速，约50%早期出现淋巴结转移，高度恶性。除侵犯气管和侯返神经或食管外，还经血管运向肺`骨远处转移。预后很差。?髓样癌，占7%来源于滤泡旁降钙素分泌细胞，可兼有淋巴结转移和血行转移，中度恶性。 ?甲亢的手术治疗指征:?继发性甲亢或高功能腺瘤;?中、重度原发性甲亢，长期服药无效、停药后复发，或不愿长期吸药者;?腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢;?抗甲状腺药物或311治疗后复发者或坚持长期用药有困难者。?因甲亢可造成孕妇早产或流产，妊娠早、中期具有上述指征者，也应手术治疗。 ?甲状腺危象:高热(,39)`脉快(,120次/分)，同时合并神经、循环、消化系统严重功能紊乱如烦躁、谵妄、大汗、呕吐、水泻等。 ?甲危的治疗:1.肾上腺素能阻滞剂.2.碘剂3.氢化可的松4.镇静剂5.降温6.大量葡萄糖溶液补充能量,吸氧,以减轻组织的缺氧.7.有心力衰竭者加用洋地黄制剂. 多根多处肋骨骨折:将使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化.出现反常呼吸运动.即吸气时软化区胸壁内陷.呼气时外突.又称为连枷胸。 纵隔扑动:呼、吸气时.两侧胸膜腔压力不均衡出现周期性变化.使纵隔在吸气时移向健侧. 呼气时移向伤侧。 闭式胸腔引流术的适应征:?中、大量气胸、开放性气胸、张力性气胸?胸腔穿刺术治疗下气胸增加者?需使用机械通气或者人工通气的气胸或血气胸者?拨除胸腔引流管后气胸或血胸复发者. 具备以下征象则提示存在进行性血胸: ?持续脉搏加快、血压降低,或虽经补充血容量血压仍不稳定 ?闭式胸腔引流量每小时超过200ml,持续3小时 ?血红蛋白量、红细胞计数和红细胞压积进行性降低,引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相近,且迅速凝固. 具备以下情况应考虑感染性血胸: ? 有畏寒、高热等感染的全身表现 ? 抽出胸腔积血1ml,加入5ml蒸馏水,无感染呈淡红透明状,出现浑浊或絮状物提示感染 ? 胸腔积血无感染时红细胞白细胞计数比例应与周围血相似即500:1,感染时白细胞计数 明显增加,比例达100:1可确定为感染性血胸 ? 积血图片和细菌培养发现致病菌有助于诊断,并可因此选择有效的抗生素, 创伤性窒息:是顿性暴力作用与胸部所致的上半身广泛皮肤、黏膜、末梢毛细血管淤血及出血性损害.临床表现:面颈上胸部皮肤出现针尖大小的紫蓝色淤斑,以面部及眼眶部为明显. 脓胸:是指脓性渗出液积聚于胸腔的化脓性感染. 致病菌进入胸膜腔的途径有:?直接由化脓病灶侵入或破入胸膜腔.或因外伤、手术污染胸膜腔?经淋巴途径,如膈下脓肿、肝脓肿、纵隔脓肿化脓性心包炎等,通过淋巴管侵犯胸膜腔?血源性播散:全身败血症或脓毒血症时,致病菌可经血液循环进入胸膜腔 急性脓胸的治疗原则:?根据致病菌对药物的敏感性,选用有效抗生素?彻底排净脓液使肺早日复张?控制原发感染,全身支持治疗如补充营养和维生素,注意水和电解质平衡、矫正贫血等慢性脓胸的特征:脏、壁胸膜纤维性增厚 慢性脓胸的治疗原则:?.改善全身情况,消除中毒症状和营养不良?.消灭治病原因和脓腔?尽力使受压的肺复张恢复肺的功能, 常用手术有:?改进引流?.胸膜纤维板剥除术?胸廓成形术?.胸膜肺切除术, 泌尿系统的损伤:以男性尿道损伤最多见,肾,膀胱次之,输尿管损伤最少见.主要表现为出血和尿外渗. 肾损伤:临床表现:1.休克2.血尿3.疼痛4.腰腹部包块5.发热.诊断;1.病史与体检2;化验3.特殊检查:CT为首选. 输尿管损伤:病因:1.开放性手术损伤2.腔内器械损伤3.放射性损伤4外伤.临床表现:1.血尿2.尿外渗3.尿瘘4.梗阻症状. 膀胱损伤:病因:1.开放性损伤2.闭全性损伤3.医源性损伤.临床表现:1.休克骨盆骨折大出血所致.2.腹痛:3.血尿和排尿困难.4.尿瘘治疗:1.紧急处理:抗休克治疗尽早使用抗生素.2.保守治疗 前尿道损伤:多发生于球部.临床表现:1.尿道出血2.疼痛3.排尿困难4.局部血肿5.尿外渗 泌尿系统肿瘤:最常见的膀胱癌其次是肾肿瘤. 肾癌:临床表现:高发年龄50—70岁男:女为2:1常见的临床表现1.血尿,疼痛和肿块.间歇无痛性肉眼血尿为常见症状.疼痛常为腰部钝痛或隐痛.血块通过输尿管时可发生肾绞痛.肿瘤较大时在腹部或腰部易被触及.2.发热,高血压,血沉快等.3.转移症状:如病理骨折,咯血,神经麻痹及转移部位出现疼痛. 膀胱肿瘤:临床表现:发病年龄大多数为50-70岁,男性发病率显著高于妇性约为4:1.血尿是 常表现为间歇性肉眼血尿.可自行减轻或停止.尿频,尿急,膀胱癌最常见和最早出现的症状. 尿痛多为膀胱肿瘤的晚期表现.浸润癌的晚期,在下腹部耻骨上区可触及肿块,坚硬,排尿后不消退.鳞癌和腺癌为浸润癌,恶性度高,病程短,预后不良. 膀胱肿瘤的病理:?组织类型:大多数为上皮细胞癌，其中绝大多数为移行细胞乳头状瘤，磷癌和腺癌各占2%~3%。非上皮细胞性肿瘤极少见，多数为肉瘤。?分化程度:高分化`中分化`低分化。?生长方式:分为原位癌`乳头状癌及浸润性癌。?浸润深度TNM分期分为:Tis原位癌;Ta无浸润黏膜固有层;T2金润肌层，又分为T2a浸润浅肌层(肌层内1/2)，T2b浸润深肌层(肌层外1/2);T3浸润膀胱周围脂肪组织;T4浸润前列腺及子宫登临进器官。临床上将Tis\Ta\T1期肿瘤称为表浅膀胱癌。 肉眼血尿可分为初始血尿`终末血尿和全程血尿。初始血尿见排尿起始段，提示尿道`膀胱颈部出血;终末血尿见于排尿终末段，提示后尿道、膀胱颈部或膀胱三角出血;全程血尿见于排尿全程，提示出血部位在膀胱或其以上部位。 无尿:每日尿量少于100ml;少尿:少于400ml。 尿失禁:鸟不能控制而自行排出，可分为以下4种类型:?真性尿失禁:又称完全性尿失禁，指尿液连续从膀胱内流出，膀胱成空虚状态。?假性尿失禁:又称充盈性尿失禁，指膀胱功能完全是代偿，膀胱过渡充盈而造成尿不断溢出。?急迫性尿失禁:严重的尿频尿继而膀胱不受意识控制而发生排空，通常继发于膀胱的严重感染。?压力性尿失禁:当腹压突然增高时，尿液不随意流出。 肾脏损伤的病理分类:肾挫伤、肾部分裂伤、肾全层裂伤、肾蒂血管损伤。临床表现:休克、血尿、疼痛、腰腹部肿块、发热。 ?良性前列腺增生(BPH)的临床表现:症状取决于梗阻的程度`病变发展的速度，以及是否合并感染和结石，而不在于前列腺本身的增生程度，症状可以始轻始重。1.尿频:常是前列腺增生病人最初出现的症状。2.排尿困难:进行性排尿困难是前列腺增生最重要的症状。3.尿潴留:常见的症状，梗阻程度越重，残留尿量越大。4.其他症状:如膀胱刺激症状`尿血`肾积水及肾功能不全征象。 肾和输尿管结石的临床表现:1.疼痛:钝痛或肾绞痛。2.血尿:镜下血尿或肉眼血尿。3.肾积水:决定于结石梗阻程度:4.全身症状:结石伴感染时，可有发热`畏寒`寒战等。 ?双侧上尿路结石的治疗原则:?双侧输尿管结石时，一般先处理梗阻严重侧。条件允许时，可同时行双侧输尿管取石。?一侧结石时，另一侧输尿管结石时，先处理输尿管结石。?双侧肾结石时，应在尽可能保留肾的前提下，一般先处理容易取出且安全的一侧。若肾功能极差，梗阻严重，全身情况不良，宜先行经皮肾造瘘。待病人情况改善后再处理结石。?孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石引起急性完全性梗阻无尿时一旦诊断明确，只要病人全身情况许可，应及时实施手术。若病情严重不能耐受手术，亦应试行输尿管插管，通过结石后留置尿管引流;不能通过结石时，则改行经皮肾造瘘。 肾癌的病理:肾癌从肾小管上皮细胞发生，有透明细胞癌`颗粒细胞癌和梭形细胞癌。转移途径有直接浸润，血行转移至肺`脑`骨`肝等。淋巴转移最先到肾蒂淋巴结。临床表现:?典型三大症状:血尿`肿块和疼痛，间歇无痛血尿为常见症状。?肾外表现:发热`血沉块` 贫血`肝功能异常`免疫系统改变`消化道症状及同测精索静脉曲张。?晚期症状:病理骨折` 神经麻痹`咯血等。