急性阑尾炎(肠痈)首次病程记录中医

2013-02-17 12:32 首次病程录 患者王结群,女,28岁,农民。转移性右下腹疼痛1天,由门诊拟“肠痈”收住我科治疗。 (一)病例特点: 1、中年女性,急性病程。既往健康。 2、患者约于入院前1天下午始发剑突下及脐周疼痛,呈阵法性胀痛,今晨上腹部疼痛加剧伴恶心,在街道卫生室治疗,腹痛稍缓解,今日上午腹痛蔓延至下腹部以右下腹明显,来我院就诊,病程中无嗳气、返酸,无尿频、尿急、尿痛及血尿等。 3、现症见:转移性右下腹疼痛加剧,无发热,恶心,呕吐,纳呆,便秘,口干,尿赤,右下腹切痛明显,腹皮挛急较重,释手疼痛加重,舌红,苔黄腻,脉弦数。神志清楚,表情痛苦,语音清晰,语声低怯,偶作呻吟。 4、查体:T:36.7℃P:64次/分R:21次/分BP:120/70mmHg。神清,精神萎软,步入病房,自主体位,对答切题,查体合作;全身皮肤粘膜无黄染,无出血点及皮疹,浅表淋巴结未扪及肿大;头颅五官无畸形,眼睑无水肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射敏感,耳、鼻、口无异常分泌物;颈软,气管居中,双侧甲状腺不大,颈静脉无怒张;胸廓无畸形,无压痛,两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,HR:64次/分,心律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音;腹平,未见肠型及蠕动波,肝脾肋下未扪及,右下腹局部肌紧张,麦氏点压痛(+)、反跳痛(+),闭孔内肌试验(+),移动性浊音(-),双肾区无压痛及叩击痛,听诊肠鸣音减弱,未闻及气过水声及金属音。脊柱四肢无畸形,活动无受限,四肢无水肿;肛门及外生殖器未见明显异常;生理反射存在,病理反射未引出。 5、辅助检查: 血常规:Hb:139g/L WBC:6.70×109/L N:75.81%L:13.32%; 尿常规:黄、浑;蛋白(-),镜检(-); 胸腹透视:未见明显异常。 (二)拟诊讨论: 1、初步诊断:中医诊断:肠痈 湿热证 西医诊断:急性化脓性阑尾炎 2、中医辨病辨证依据: ⑴中医辨病依据:根据患者转移性右下腹疼痛加剧,发热,恶心,呕吐,纳呆, 便秘,口干,尿赤,右下腹切痛明显,腹皮挛急较重,释手疼痛加重等,辩病为:肠痈。⑵中医辨证依据:根据患者转移性右下腹疼痛加剧,发热,恶心,呕吐,纳呆,便秘,口干,尿赤,右下腹切痛明显,腹皮挛急较重,释手疼痛加重,舌红,苔黄腻,脉弦数等,中医辨证为:湿热证。 ⑶病因病机分析:患者因恣食生冷之物损伤肠胃,肠道功能失调,传导失司,气血不和,留为败瘀,糟粕积滞生湿化热,热盛肉腐成痈。湿热积于肠道,故见右下腹痛,发热,口干,便秘,尿赤;脾胃运化失常,则纳呆;胃气上逆则恶心呕吐;舌红,苔黄腻,脉弦数,为湿热之象。 3、诊断依据: 转移性右下腹疼痛1天; 腹平,未见肠型及蠕动波,肝脾肋下未扪及,右下腹局部肌紧张,麦氏点压痛(+)、反跳痛(+),闭孔内肌试验(+),移动性浊音(-),双肾区无压痛及叩击痛,听诊肠鸣音减弱,未闻及气过水声及金属音。 血常规:WBC:5.6×109/L N:68.2% L:24.6.4%;泌尿系及妇科B超:未见明显异常。 4、鉴别诊断: ⑴胃十二指肠溃疡穿孔:穿孔溢出的胃内容物可沿升结肠旁沟流至右下腹容易误认为急性阑尾炎的转移性右下腹痛。 ⑵右侧输尿管结石:多呈突然发作的右下腹阵发性剧烈绞痛。疼痛向会阴部、外生殖器放射。右下腹无明显压痛,或仅有右侧输尿管经路的轻度深压痛。尿中可查到红细胞。B超或X 线检查可见结石阴影。 ⑶妇产科疾病:异位妊娠破裂表现为突发下腹痛,常伴有急性失血和腹腔内出血的体征,问病史可有停经史及引导不规则出血史;检查时宫颈有举痛,附件肿块,阴道后穹隆穿刺有不凝血。卵巢滤泡或黄体破裂的临床表现与异位妊娠相似,淡病情较轻,多发于排卵期或中期以后。急性输卵管炎和急性盆腔炎,下腹痛逐渐发生,可伴有腰痛;腹部压痛点较低,直肠指诊盆腔有对称性压痛;伴发热及白细胞计数升高,常带有脓性白带,阴道后穹窿穿刺可获脓液,涂片检查细菌阳性。卵巢囊肿蒂扭转有明显剧烈腹痛,腹部或盆腔检查中扪及有压痛性的肿块。B超检查均有助于诊断和鉴别诊断。 (三)诊疗: 1、二级护理; 2、普通饮食; 3、化验血常规、尿常规、凝血四项、手术前常规、心电图等; 4、急诊行阑尾切除术; 5、术后应用抗生素及营养支持药物; 6、中药清热利湿,辅以行气活血,通里攻下,阑尾清化汤辨证加减; 7、节饮食,避风寒,畅情志,慎起居。 主治医师:住院医师: