输卵管通水手术知情同意书

输卵管通水手术知情同意书 患者姓名：          性别：        年龄：        门诊号∕病案号：                  于    年    月    日在                  就诊，诊断为：                  。经医生研究后提出的治疗中，我们选择                              手术治疗。医生已向我详细了有关手术的各种问题，如手术的危险性、手术中及手术后可能发生的问题等。 有关此手术中及手术后可能发生的问题如下，包括（但不限于）： □1药物过敏； □2术后阴道出血； □3术后感染； □4碘油栓塞； □5其它不可预见情况。 手术前后的注意事项： □1手术前应按照医生的要求完善各项检查及其它术前准备； □2手术应在月经干净后3—7天内进行，且此期间不能同房，检查阴道无炎症及其它急性炎症； □3术后二周内禁性生活及盆浴； □4术后出现阴道出血、发热、腹痛等，请及时就诊； □5病情变化如出血多； □6术后半月内禁食辛辣、生冷； □6按医生指导用药； □7术后一月复查。 □8其他。 我们已详细阅读了以上内容，已充分了解手术的风险，对其中的疑问，已得到医生的解答，对医生的告知示完全理解。经慎重考虑，我们决定愿意与医院医生合作，对手术中、手术后可能发生的各种问题能够谅解。我们（同意或不同意）       做输卵管通水手术。 患者∕法定代理人∕被授权人                        医师签名： 签名：            与患者关系：              年    月    日  时  分                    年    月  日  时    分 备注：在□打“∨”。