前车之鉴后车之师

前车之鉴后车之师 新道少斋中医讲稿2-----前车之鉴后车师 上半身汗出案 下面再看一个半身汗出的病案诊疗思维过程。 这是个门诊病号，赵某，男性，64岁。2008年3月2日初诊，诉说患高血压、冠心病5年，从去年6月开始出现心悸，上半身汗出，以左边胸为甚。上证经西医治疗半年没什么效果，于2007年12月29日来我院就诊。当时接诊的是个省级名老中医，诊后开方6剂。患者说服方后当天汗出不止加重，自认为药不对症，遂弃余药5剂。又在院外转诊中医四五人，未效。想想私人诊所用药昂贵，可能存在图利不可靠，还是到正规医院就诊吧。说句实在话，现在的很多私人诊所的医生，受到经济市场的冲击，已经忘记了医乃仁术，不可以医图利，三四十味的中药方真是非常常见。怎么区别你找的医生是好医生不，一个最简单的方法就是看他的处方大小，小方子的医生多是辨证精确到位，用方有的放矢，此是闲话。2008年3月1日来我院再次求诊，某教授又开方一首，未想服药当天即便泻5次，胃脘不适，并感到提不上气，气向下坠。到我这儿初诊时症见:上半身汗出，左侧胸部为甚，提不上气，稍动则气促心悸，纳差，下肢冷，夜尿频，胃脘不适，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。 这患者前后半年多未取得明显疗效，可以算个疑难杂证了。我们在分析此案之前，先看看患者2次出现服药不适的脉案，从中我们可以找到为什么治疗无效的原因，也就是说通过无效脉案的分析有 助于正确地分析病机，古人说过“前车之鉴，后车之师”了，别人没走通的路肯定不对，你得重新分析。 先看12月29日原脉案: 动则心悸，上半身汗出，半夜发潮热则汗出甚，气促，食差，倦怠乏力，舌质淡苔厚腻，脉弦。 柴胡10g，当归10g，茯苓15g，白术15g，牡丹皮10g，山栀子10g，知母10g，淫羊藿10g，巴戟天10g，仙茅10g，黄柏10g，白芍12g。6剂。 大家一看就可能明白，这是丹栀逍遥散合二仙汤加减的方。就原脉案分析，我的看法是证当属中气亏虚，营卫出中焦，中焦不运，营卫气无化生之源，卫气虚则不能固表，所以汗出，中气下陷，阴火上承，故见半夜发潮热，潮热则汗出甚实乃阴火蒸津外泄。营气不足，动则耗气，心失所养，动则心悸也就在情理中了。气促，食差，倦怠乏力，舌质淡苔厚腻均为脾胃不健之证。然脉弦与证不符，弦脉主病在肝，为什么该医予丹栀逍遥散，可能就是从脉弦结合潮热断定肝经有热。二仙汤实为调节内分泌的一个方子，《中医方剂临床》云该方组成由仙茅、淫羊藿、当归、巴戟天、黄柏、知母等6味药物所组成，用于治疗更年期综合征、高血压、闭经,以及其他慢性疾病见有肾阴、阳不足,而虚火上炎者。有温肾阳、补肾精、泻肾火、调理冲任之功效。从患者年龄考虑，正是肾气走向虚弱的时候，加上有高血压，这可能是医者用二仙汤的理由了。但是学习脉学，绝不可绝对化，古人说弦脉病在肝，或养阴以柔肝，或熄 风以镇肝，或苦寒以清肝。其实临床上脉学最宜活看，古人积累的脉学，仍需进一步完善。有高血压的病人一般既使有病脉也多弦，不可就以弦脉而定论，患者证属中气亏虚，与脉不符，当舍证以从脉。四诊合参，当以补中益气为正治。患者服药后为什么会出现汗出过多,大概气弱之人，最不宜耗气，逍遥散乃行气耗气之方，气耗则固摄之力受损，汗出过多就更好解释了。 另一教授3月1日原脉案如下: 汗出心悸，动则尤甚，半夜潮热，纳差，胃脘不适，舌质淡红，苔白厚腻，脉弦。 黄芪20g，党参15g，砂仁10g，藿香10g，茵陈15g，黄芩10g，厚朴10g，陈皮6g，云茯苓10g，山楂10g，鸡内金10g，甘草10g。 这一方病人服了即出现腹泻，为什么,从上段分析我们可以看出，患者的症结在于气虚，此方以健脾益气为主，基本合乎病机，服后至少不会出现明显的不良反应，但却出现腹泻，这就需要进一步考虑。通过对上方的分析，我们可以看到方中有茵陈、黄芩2味苦寒的药物，很有可能是这2味药寒伤中阳所导致的，也就是说患者可能不仅存在脾胃气虚，而且也存在阳虚。有人会问第一方中也有牡丹皮、山栀子、黄柏、知母等苦寒的药物，为什么没腹泻，难道就不伤中阳了吗,大家看看第一方就知道，方中还有3味温性的药物仙茅、淫羊藿、巴戟天，寒热牵制，其偏性就不明显了，所以就不会伤脾阳，因此没导致腹泻。这是我们的推测，是否正确，需要找到佐证。“望而知之谓之神”，交流期间，观其神色形态，发现寒 冬已过，大家都只穿两条单裤，这患者可仍是厚棉裤在身，对此进一步的问讯发现患者下肢冷，每日夜需以热慰，而且夜尿频频，每夜小便3,4次，可以证明患者下焦阳虚，当然中焦不得温煦了，稍进寒凉，脾胃阳气必损，食不得化，泄泻也就在其理了。 再回头看看患者现在的证候:上半身汗出，左侧胸部为甚，提不上气，稍动则气促心悸，纳差，下肢冷，夜尿频，胃脘不适，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。这是一个上焦气虚、下焦阳虚的病例了，如何着手,当先治气虚，为何,服药泄泻，脾胃已伤，气机有下陷之势(腹泻，感到气下坠)，中焦气陷，清气不升，上焦心肺失养，汗出、心悸会加重，健脾固气为先，次治病当分层次耳。 白参5g，柴胡5g，升麻5g，生黄芪30g，桔梗10g，桂枝10g，生白芍10g，生龙骨(先煎)30g，生牡蛎(先煎)30g，淫羊藿10g，炙甘草10g。3剂。 方以升陷汤益气升清，桂枝、淫羊藿温阳，生龙骨、生牡蛎镇静安神，收涩止汗。 2008年3月5日复诊，患者精神大振。说数月诊治，到我这儿才见效，总算找对了医师，问我能看好吗,我说不急啊，慢慢来，久病当缓缓图之，不可操之过急。患者就非常高兴，说:“教授，我就找你治疗，不再找其他的人了。”呵呵。在我的博文中，我多次说到分层而治，病情复杂，不可面面俱到，用方过杂，寒热温凉并投，药性相互牵制，常常不能取得即时之效，搞临床，你拿什么取信病人，就是疗效，病人来看病，你只要一诊能缓解其一两个主要不适 症状，病人就会回头来继续请你诊治，这是做临床的技巧。我在临床常按照这个思路进行诊治，所以我的病人回头率极高。问其服药后情况，诉说汗出、心悸大为好转，气短明显减轻，仍纳差，口淡乏味，胃脘仍感不适，下肢冷无明显改善，夜尿数次无减少，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。通过第一方的治疗，上焦的气虚症状，心悸、汗出已经得到明显的固护，比较突出的是中焦的脾胃气虚的纳差，口淡乏味，胃脘仍感不适证候，还有下焦阳虚下肢冷、夜尿频的证候，这时候治疗当着手中下焦，健中焦和脾胃，温下元散阴邪。中下焦当同治方可取得进一步效果。用方如下: 白参5g，生黄芪30g，白术10g，砂仁6g，紫苏梗10g，干姜5g，制附片6g，炙甘草15g，怀牛膝15g，浮小麦10g，防风6g。5剂。 这方实际很好分析，前5味健脾和胃益气以治中，合四逆汤温阳散寒，以牛膝引入温下元治下，浮小麦、防风固卫以止汗。 2008年3月10日再诊，患者诉服上方后，汗出基本止住，夜间小便仅1次，心悸仅在劳力过度时发生，说走上1里路啊仍感到气提不上来，这点可以说明患者上焦的气虚仍未完全恢复，仍需进一步巩固。下肢冷未见明显缓解，并补充一症状，说两下肢冷甚就感到下肢骨头酸而不能耐受，舌质淡红，舌根苔白厚腻，脉弦。患者同时说，以前吃不得一点辛辣的东西，吃了就口腔溃疡，但这次服用附片、干姜后感到很舒服，口腔也没有任何问题发生。这说明什么,请大家思考。用方如下: 生黄芪30g，白参5g，升麻3g，柴胡5g，制附片(先煎)10g， 干姜6g，白术10g，砂仁6g，紫苏梗10g，桂枝10g，细辛3g，鹿角 霜20g，桔梗10g，麻黄根10g，炙甘草10g。5剂。 药毕，诸症缓解。