附件_马鞍山市男职工配偶生育保险待遇申请表

附件_马鞍山市男职工配偶生育保险待遇申请 马鞍山市男职工配偶生育保险待遇申请表 填报时间: 年 月 日 参保男职工姓名 身份证号码 医 疗 保 险号 工 作 单 位 个 人 电 话 单 位 电 话 配 偶 信 息 姓 名 ,女 方, 身份证号码 妊 娠 时 间 预 产 期 产 检 点 医 院 分娩定点医院 参加何种社会保险 家 庭 地 址 参保职工单位意见: ～身份证号 ～其配偶现处于 ,是否就业,状态～ 情况属实～特此证明。 经办人签名 ,单位公章, 年 月 日 配偶户籍地人力资源和社会保障部门意见: ～身份证号 ～ 在本统筹区 ,是否享受生育医疗待遇,。 经办人签名 ,公章, 年 月 日 生育保险经办机构意见: ,盖章, 年 月 日 参保职工及配偶签名: 年 月 日 说明: 1、出院后两个月之内携带本表及下列到经办机构办理报销手续:,?到?需提供 原件和复印件各一份, ? 参保职工本人医疗保险卡/社会保障卡 ? 夫妻双方身份证 ? 结婚证 ? 生殖 保健服务证/生育证 ? 出生医学证明 ? 出院记录 ? 登记备案后的产检发票、住 院分娩的生育医疗费用发票和费用明细 ?剖宫产还需提供术前谈话单、术前小 结、手术记录等相关材料。(医院出具的相关材料均需加盖医院公章) 2、产检和分娩必须在当地的生育保险定点医疗机构。异地生育的～需提供当地医疗机 构的等级证明。