【doc】von Hippel—Lindau病的肾脏病理学特点

【doc】von Hippel—Lindau病的肾脏病理学特点 von Hippel—Lindau病的肾脏病理学特点 vonHippel?-Lindau 鳖垦型盘查堡旦釜鲞蔓塑!!!!er2004,Vol25,No.11 病的肾脏病理学特点 张进黄翼然刘东明薛蔚周立新吕坚伟 【摘要】目的探讨vanHippel—Lindau(VHL)病肾脏损害的病理特点及VHL多发性肾癌的治 疗.方法回顾性分析6例同一VHL病家族伴有肾脏损害患者的I临床及病理资料;1例为双肾多 发性囊肿,5例为双侧肾癌伴多发性囊肿.结果5例双肾癌lO侧肾脏中,行保留肾单位手术5 侧,肾癌根治术3侧,带瘤随访2侧.1例多发肾囊肿者仅随诊观察.术后病理实质性肿块均为透明 细胞癌.Fuhrman分级结果:I级l4枚,?级6枚.TNM病理分期:T,N.M.4例,TN.M.1例.切除 l4枚可疑的肾囊肿,术后病理恶性囊肿1枚,余为单纯囊肿.术后随访9,113个月,平均47个月,5 例患者均存活且无肿瘤复发及远处转移;5例肾功能正常,1例肾功能较术前差,但无需血透治疗. 结论VHL病中肾脏损害包括肾癌及肾囊肿,常为双侧多发性,肿瘤为透明细胞癌且分级分期低. 保留肾单位手术是治疗VHL病中肾癌的有效方法. 【关键词】vanHippel-Lindau病;肾细胞癌;肾囊肿;病理学;保留肾单位手术 RenalpathologicalfeaturesinVOflHippei-LindaudiseaseZHANG,l,HUANGYi—ran,DULian-fang,et a1.DepartmentofUrology,RenjiHo~ital,ShanghaiSecondMedicalUniversity,Shanghai2 00127,China 【Abstract]0bjectiveToinvestigatethefeaturesofrenallesionsinvanHippel-Lindau(VHL) diseaseandthesurgicalintervention.MethodsTheclinicalandpathologicaldatafrom6patientswithre— nallesionsinalargeChineseVHLdiseasekindredwerereviewedindividually.Onepatienthadmuhifocalre- nalcysts,and5patientshadbilateralrenalcellcarcinomasandmuhifocalrenalcysts.ResultsAmong10 kidneysinthe5casesofbilateralrenalcellcarcinomas,nephron-sparingsurgery(NSS)WaSperformedin 5,radicalnephrectomy(RN)in3andobservationin2.Afteroperation,thepathologicalfindingsindicated thatallsolidlesionswererenalclearcellcarcinoma,withonemalignantcystbeingdetected.TheFuhrman~ nucleargradeoftheRCCwasgradeIin14tumors,gradelIin6tumors.TheTNMstagewasTIN0Moin4 casesandT2NoMoin1case.Duringameanfollow-upof47months(range,9to113months),allpatients werealivewithoutevidenceofRCCrecurrenceandmetastasis.Fivepatientshadnormalrenalfunctionand1 patientexperiencedanincreaseinserumcreatininebutwithoutdialysis.ConclusionsTherenallesions inVHLdiseaseincludebothcystsandcarcinomas.whichareoftenmuhifocalandbilatera1.Almostallthe tumorsareofclearcelltypewithalowstageandgrade.Nephron— sparingsurgerymaybejustifiedandeffec— tiveinthemanagementofVHLpatients. 【Keywords】VonHippel-Lindaudisease;Renalcellcarcinoma;Renalcyst;Pathology; Nephron-sparingsurgery yonHippel—Lindau(VHL)病是一种涉及多系统 的常染色体显性遗传性肿瘤综合征,主要包括视网 膜血管瘤,中枢神经系统成血管细胞瘤,肾癌,肾囊 肿,胰腺囊肿,嗜铬细胞瘤,附睾囊腺瘤等病变,肾癌 和中枢神经系统成血管细胞瘤是导致死亡的主要原 作者单位:~00127上海第二医科大学附属仁济医院泌尿外科 (张进,现在上海同济大学附属同济医院泌尿外科工作) ? 论着? 因….VHL病的肾脏病变包括双侧多发性肾囊肿 和肾癌.我们对1994年1月至2003年10月收治 的6例同一VHL病家族伴肾损害患者的临床资料 进行研究,探讨VHL病肾脏损害的病理特点. 材料与方法 一 ,一 般资料 本组6例,均为同一家族患者.男2例,女4 鳖星盘查生月第25卷第11期ChinJUrol,November2004.Vo125.No.11 II ll 田视网膜血管瘤田巾枢神经系统成血管细胞瘤'日肾细胞癌田胰腺多发性囊肿— —?IL基冈检测者 0田常者.口未接受检查者?回致病基带者/北亡者 圈16例VHL病家系图 例.年龄39—52岁,平均45岁.所有患者的临床 病变特点均符合VHL病的诊断标准:对于有 VHL家族遗传病史的患者只要存在视网膜血管瘤, 中枢神经系统成血管瘤,肾癌,嗜铬细胞瘤中的任何 一 个即可诊断,对于散发性患者必须具备一个视网 膜或中枢神经系统成血管瘤及一个实质性脏器肿瘤 亦可诊断.经家系调查,VHL基因检测,发现共同 的基因突变(446位点碱基A—G突变,导致编码氨 基酸改变Asn—Ser),确立一VHL病家系(图1).6 例均行腹部CT检查,其中3例进一步行肾动脉造 影检查.5例确诊为双肾癌伴多发性囊肿,1例为双 肾多发性囊肿. 二,治疗方法 5例双肾癌者1O侧肾脏中,保留肾单位手术5 侧;肾癌根治术3侧,其中2例在诊断VHL病前以 偶发肾癌已行肾癌根治术,1例一侧肾脏巨大肿瘤 无法行保留肾单位手术;2侧肾脏肿瘤<2.5cm者 临床严密观察.对直径?2.5cm囊肿行囊肿切除 术,<2.5cm囊肿行囊肿去顶术.保留肾单位手术 均为原位手术.另1例双侧多发性囊肿的患者因未 发现肾脏实质性占位病变,予临床观察. 三,病理检查 标本经石蜡包埋,切片,HE染色后行光学显微 镜检查.根据文献[3]的标准将囊肿分为单纯囊肿 (囊壁表面为一或二层单层上皮细胞组成),不典型 囊肿(上皮细胞增生伴有或不伴有中度细胞核不典 型改变)和恶性囊肿(伴有肾癌细胞).最初2例囊 肿未作病理.病理切片观察肿块的组织类型并进行 病理分级(Fuhrman法将肿瘤分细胞I一?级)和分 期(TNM). 四,随访 术后每3个月复查血肌酐,尿素氮,每6个月复 查胸部x线片,肝肾超声检查,每年1次肾脏CT检 查.2例1侧肾脏肿瘤未手术者每3个月复查胸 片,肝肾超声检查,每6个月复查肾脏CT. 结果 5例为双肾癌伴多发性囊肿,1例仅为双肾多发 性囊肿.6例均存在肾囊肿,4例肾囊肿为多囊肾样 改变,肾脏体积明显增大,肾实质布满大小不等的囊 肿,集合系统受压;2例为散在多发性肾囊肿,肾脏 体积无明显增大.6例临床症状,肾功能,肾脏影像 学检查及肾外表现见表1. 手术切除实质性肿瘤20枚,2例1侧肾脏剜出 5枚肿瘤.肿块最大径0.5—9.0cm,平均3.1cm; 术后病理为透明细胞癌,Fuhrman分级结果:I级14 枚,?级6枚.TNM病理分期:T.N.M.4例,TN.M. 1例.切除可疑肾囊肿14枚,病理报告恶性囊肿1 枚,余为单纯囊肿. 随访9,113个月,平均47个月,5例双肾肾癌 者均存活且无远处转移,4例肾功能正常,1例血肌 酐升至230p.mol/L但无需血透治疗.5侧保留肾 单位手术者中4例肾脏未发现肿瘤复发,1例发现1 枚肿瘤,复习手术前22个月cT,该肿瘤为术中遗 漏.2例带瘤观察,1例观察42个月,肿瘤直径较前 增大0.5cm;1例观察9个月,无明显变化.双肾多 鳖垦塾蓥查生旦筮箜鲞筮1期ChinJUrol,November2004.V.125.N..11 表16例伴有肾脏损害的VHL病患者的临床资料 发性囊肿者(?12)随访15个月,未见实性肿块. 讨论 VHL病发生率为1/40000—1/36000,临床表 现呈多样性及年龄依赖性.本病肾脏损害较常见, 表现为肾肿瘤,肾囊肿.近70%的VHL患者最终 可出现肾癌,约50%的患者死于肾癌;50%一70% 的患者存在肾囊肿.出现肾癌的平均年龄为35 — 40岁,目前发现最小患者仅16岁.本组6例为 该家系中的第三代成员,其中5例伴肾癌,发现时患 者的平均年龄为46岁.与国外资料相比晚5—1O 年,这可能与国外较早开展对VHL病家族成员的监 测有关. VHL病中肾囊肿往往表现为双侧性多发性,偶 可出现类似多囊肾样改变,但此类囊肿很少导致肾 功能不全或肾性高血压J.本组6例中,呈类似多 囊肾样改变者4例,其中3例存在不同程度的高血 压,1例术前已同时存在高血压及轻度肾功能损害; 2例为散在的多发性囊肿样改变,前者的发生率较 高.VHL病中肾囊肿在病理上可表现为单纯囊肿, 不典型囊肿和恶性囊肿.Poston等分析了12例 VHL病肾癌术后标本,在病理确定的116个囊性损 害中,恶性25个(21%),本组亦确定1个恶性囊 肿,但VHL病中肾囊肿与肾肿瘤的关系仍不清楚. VHL病肾癌是一种遗传性肾癌,与散发性肾癌 有所不同.Neumann等从VHL病肾癌形态学生 物学特性的角度比较63例不同家族的VHL肾癌与 460例无选择性肾癌,认为VHL病中肾癌具有以下 特点:?肾癌常表现为双侧多中心性,?伴有肾囊肿 且常为双侧性多发性囊肿,?肾癌较一般肾癌发生 早,平均35岁,?均为透明细胞癌且分级较低,?生 长缓慢(肿瘤直径平均每年增长0.26cm),转移只 出现在直径>7cm肾癌.本组5例肾癌符合上述特 点:患者均表现为双侧多发性肾癌,术后病理均为透 明细胞癌且多为I级(70%),肿瘤生长缓慢,较晚发 生转移.5例术中,术后均未发现局部淋巴结转移 和远处转移.本组最早就诊的2例曾诊断为多囊肾 合并出血分别在门诊观察6,7年,后因肿块较前增 大2cm,3cm而行根治性肾切除.另1例带瘤观察 者随访35个月,其左肾两枚肿瘤较前增大0.5cm, ,从本组肿瘤病理及其进展程度结合 0.8cm.因此 文献资料分析,VHL病肾癌可能为低度恶性肿瘤. VHL病肾癌治疗目前存在争议.Goldfarb…报 道保留肾单位手术治疗VHL病肾癌,患者5年和10 年生存率分别为100%和81%.我们认为保留肾 单位手术是治疗VHL病肾癌的有效方法:?保留肾 单位手术使患者获得较高的5年,1O年生存率;? 肿瘤为透明细胞癌,分级较低,生长缓慢;?几乎所 有肾癌患者最终都将发展成双侧性肾癌;?此类肾 癌较一般肾癌发生早.该方法使患者在获得较长无 瘤生存的同时尽可能保留肾功能避免长期血透或肾 移植带来的不利.术中疑为恶性囊肿者,应予切除. 保留肾单位手术最大的问题是存在肿瘤残留复发风 险.本组即有1例(III9)位于右肾肾门处肿瘤残 留.术中B超有助于防止肿瘤残留.杜林栋等 报道7例VHL病并发肾癌者,其中1例保肾手术后 26个月肿瘤复发,本组患者目前尚无局部复发及远 处转移征象,需进一步观察.VHL病肾脏手术后应 定期检查,每3个月复查肾功能,每6个月复查胸X 线片,肝肾胰腺超声,眼底镜检查,每年1次肾脏胰腺CT,头颅MRI检查.对肾癌带瘤观察者,每3个 月复查肾脏CT,如发现肿瘤局部复发,可再作保肾 手术,但因VHL患肾可能包含无数的微小肿瘤,故 其最终会复发,部分患者可能无法避免根治性肾切 除术以后长期血透或行肾移植术?. 参考文献 1LamiellJm,SalazarFG,HsiaYE.YonHippel?Lindaudiseaseaffect? 史堡鳖垦整志2004年11月第25卷第11期ChinJUrol,November2004.vol25.No.11 ing43mem~rofasinglekindred.Medicine,1989,68:1-29. 2MelmonK,RosenS.Lindau'sdisease.AmJMed,1964,36:595. 617. 3SolomonD,SchwartzMD.RenalpathologyinvonHippel-Lindaudis- ease.HumPathol,1988.19:1072-1079. 4MaherER,YatesJR,HarriesR,eta1.Clinicalfeaturesandnatural historyofVOHHippel—Lindaudisease.QJMed.1990,77:1151-1163. 5NeumannHP,LipsCJ,HsiaYE,eta1.vonHippel?Lindausyndrome. BrainPatho1.1995,5:181-193. 6PostonCD,JaffeGS,LubenskyIA,eta1.Characterizationoftherenal pathologyofafamilialformofrenalcellcarcinomaassociatedwithyon Hippel—Lindaudisease:clinicalandmoleculargeneticimplications.J Uro1.1995,153:22-26. 7NeumannHPH,BenderBU,BergerDP,eta1.Prevalence,morphology andbiologyofrenalcellcarcinomainvonHippe1.Lindaudiseasecom— paredtosporadicrenalcellcarcinoma.JUrol,1998, 160:1248.1254. 8GoldfarbDA.Nephron-sparingsurgeryandrenaltransplantationinpa- tientswithrenalcellcarcinomaandYOnHippel-Lindaudisease.JIn. ternMed,1998,243:563-567. 9杜林栋,张道新.vonHippel-Lindau病并发肾癌的诊断和治疗.中 华泌尿外科杂志.2004.25:127.129. 10GoldfarbDA.NeumannHPH.PennI.eta1.Resultsofrenaltrans. plantationinpatientswithrenalcellcarcinomaandvonHippel—Lin— daudisease.Transplatation.1997,64:1726-1729. (收稿日期:2003-11—12) (本文编辑:张玲嫒) 阴茎离断只吻合动脉再植成功一例报告 李景敏夏勇张讯靖万林 患者,31岁.熟睡时被锐器割断阴 茎3h,大量出血,估计失血量约1000 ml,急诊人院.查体:阴茎于近1/3处截 断,阴茎海绵体完全离断,仅腹侧半周尿 道海绵体及少量皮肤相连,残端仍有活 动性出血,远端呈暗紫色,温度明显低. 急诊行阴茎再植术.局部彻底清创,见 创缘不整齐,残端伤口呈V形,清创时 将远端血块冲洗出,并用肝素盐水冲洗 远端阴茎背动脉,至静脉端流出的冲洗 液清亮为止.留置20F尿管并修补尿 道,用4号无损伤线严密缝合海绵体白 膜及中隔(深动静脉未予结扎),以8-0 无损伤线吻合阴茎背动脉,因两侧断端 均不整齐,阴茎背静脉有缺损,分离困 难,故背静脉未能吻合.开放血运后可 见并触及动脉搏动良好,缝合筋膜及皮 外科 作者单位:100025北京,民航总医院泌尿 肤.术后应用己烯雌酚,巴米尔,肝素及 低分子右旋糖酐共10d.术后远端阴茎 肿胀明显,皮肤有水泡,色泽暗红,温度 偏低,皮肤感觉明显差.1周后颜色逐 渐好转,皮温逐渐恢复至正常.术后2 个月肿胀完全消退,半年后阴茎感觉恢 复正常,排尿正常,性生活基本正常. 讨论由于阴茎的血液供应特点, 不吻合血管再植的阴茎是可以成活 的….本例只吻合了阴茎背动脉,因局 部创缘不规则,静脉有缺损未能吻合静 脉,行海绵体白膜及中膈的缝合,深动静 脉未予结扎.术后出现明显肿胀,2个 月后逐渐消退.阴茎离断手术方式有多 种,与离断再植的效果与损伤程度,治疗 方法及缺血时间有关,尚无统一的治疗 ,但血管吻合无疑是重要的.一般 强调最好用显微技术吻合阴茎深静脉,1 支或全部2支背动脉及1支神经,不必 ? 病例报告? 结扎或吻合阴茎海绵体深动脉.离断距 再植的时间,孙新成报道完全离断23 h吻合成功,不完全离断有38h再植成 功的报道].提示对阴茎离断伤,只要 不是外伤特别严重或远端丢失,都应争 取在显微镜下行动脉静脉吻合,如无条 件,只吻合动脉或静脉,甚至不吻合血管 亦可成功,不应随意放弃. 参考文献 1郑鸣.阴茎离断血管不吻合再植成功一例 报告.中华泌尿外科杂志.2000,21:432. 2孙新成.阴茎完全离断23小时再植一例 报告.中华泌尿外科杂志,1987,8:179. 3陈峰.阴茎离断38小时再植成功一例.四 川医学.1998,19:89. (收稿日期:2004-06-09) (本文编辑:张玲嫒)