杨胜战 慢性结石性胆囊炎 病程录

首次病程记录 患者杨胜战，男，43岁，因“反复剑突下胀痛不适十几年，加重一月”而入院。 患者于十几年前无明显诱因下出现剑突下胀痛不适，伴后背部的闷胀不适，饭后加重，自吃消炎药后症状可缓解，一直未予治疗。近一月来症状加重，遂于2011-3-25芜湖市广济医院B超示：肝区回声改变，考虑脂肪肝；慢性胆囊炎，胆囊多发结石；脾脏钙化灶；双肾小结石。3月26日广济医院幽门螺旋杆菌检验示：（++）。门诊开药阿莫西林，消炎利胆片，多潘立酮，兰索拉唑片，服药后症状好转。今为进一步治疗入住我科，病程中，患者无发热寒战，无恶心呕吐，无返酸嗳气，无心悸胸闷，无咳嗽咯痰，食纳正常，睡眠良好，大小便未见异常，体重无明显改变。 二十年前曾患结核，否认高血压、糖尿病病史，否认肝炎病史，无手术外伤及输血史，无药物食物过敏史。 个人史、家族史无特殊。 PE：T36.4℃，R19次/分，P80次/分，BP140/95mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，步入病房，自主体位，应答切题，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹及皮下出血，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆（?3mm），对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，鼻窦区及乳突区无压痛。伸舌居中，咽不红，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。HR80bpm，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，全腹未扪及肿块，剑突下轻微压痛，余腹无压痛、无反跳痛，Murphy’s征（—），移动性浊音（—），肠鸣音3～4次/分。肛门外生殖器未检。脊柱呈生理弯曲，四肢活动正常，双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查：2011-3-25广济医院B超示：肝区回声改变，考虑脂肪肝；慢性胆囊炎，胆囊多发结石；脾脏钙化灶；双肾小结石。3月26日广济医院幽门螺旋杆菌检验报告示：（++）。 初步诊断：慢性结石性胆囊炎；陈旧性肺结核 诊断依据： 1、患者男，43岁； 2、反复剑突下胀痛不适十几年，加重一月； 3、病史及体检辅检所示。 鉴别诊断： 1、与胃十二指肠疾病相鉴别：消化性溃疡为慢性过程、周期性发作、节律性疼痛；胃镜下可见活动性溃疡或肿瘤；进食油腻食物后不会加重症状，而慢性胆囊炎病人常可诱发；消化性溃疡与进食时间有关，而慢性胆囊炎则与饮食的质量有关；内镜有助于鉴别； 2、与慢性胰腺炎相鉴别：表现为顽固的上腹痛，胰腺功能不同程度受损，胰腺影像学检查及胰腺组织学检查异常。腹痛位于上中腹部，多为隐痛； 3、与泌尿系结石相鉴别：腰背疼痛伴尿检异常，疼痛沿尿路向会阴部及股部放射，腹部常无阳性体征。 诊疗计划： 1、完善入院检查，排除手术禁忌； 2、择期手术； 3、健康宣教。 王亚东 瞿章副主任医师查房记录 患者因“反复剑突下胀痛不适十几年，加重一月”而入院第二天，查体示：神志清楚，全身皮肤粘膜无黄染，巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。腹平软，全腹未扪及肿块，剑突下轻微压痛，余腹无压痛、无反跳痛，Murphy’s征（—），移动性浊音（—），肠鸣音3～4次/分。瞿章副主任医师查看患者后指示：等待入院检查的相关结果，继续观察患者病情变化。 王亚东 瞿章副主任医师查房记录 今晨查房，患者病情平稳，无特殊不适主诉，PE：神志清楚，全身皮肤粘膜无黄染，巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。腹平软，全腹未扪及肿块，剑突下轻微压痛，余腹无压痛、无反跳痛，Murphy’s征（—），移动性浊音（—），肠鸣音3～4次/分。2011-04-11日血常规示：WBC5.5×109/L、L/N43.1/44.1、Hb130g/L、Hct0.392、Plt67×109/L，血生化、凝血常规、输血前常规、尿常规、大便常规+隐血未见明显异常，血型O型，Rh阳性，全胸片示：左肺结核？建议行CT检查；2011-04-11腹部彩超示：均匀性脂肪肝；慢性胆囊炎、胆囊结石症；胰腺、脾脏未见明显异常；腹腔及腹膜后未见明显异常。瞿章副主任医师查看患者后指示：行胸部CT平扫+增强检查，进一步排除手术禁忌。遵嘱已执行，继续观察患者的病情变化。 王亚东 瞿章副主任医师查房记录 患者近日病情平稳，无特殊不适主诉，查体：神志清楚，全身皮肤粘膜无黄染，巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。腹平软，全腹未扪及肿块，剑突下轻微压痛，余腹无压痛、无反跳痛，Murphy’s征（—），移动性浊音（—），肠鸣音3～4次/分。2011-04-13日胸部CT示：1、左肺上叶结核伴结核球可能性大；2、纵膈淋巴结肿大伴钙化。瞿章副主任医师查看患者后指示：感染科会诊排除麻醉以及手术禁忌后择期手术。遵嘱已执行，继续观察患者的病情变化。 王亚东 感染科会诊答复：1、完善相关检查：PPD实验，ESR，痰找抗酸杆菌×3d，痰培养+药敏；2、上述检查如不支持结核活动，暂不考虑抗结核，继续观察病情；3、是否为麻醉禁忌由麻醉科掌握，是否手术由贵科掌握。 王亚东 患者杨胜战，男，43岁，因“反复剑突下胀痛不适十几年，加重一月”入院。现术前检查已完备，未见明显手术禁忌，拟于明日在会诊麻醉下行“LC术”，有关手术风险及可能存在的意外及并发症已向患者详细交代清楚，患者表示理解，要求手术并在手术知情同意书上签字为证。术前医嘱已执行，继续观察患者的病情变化。 王亚东 患者今日上午在全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术”， 术中见肝脏色泽、大小、质地正常，胃、肠管等均未发现异常。胆囊约3cm×4cm×9cm大小，呈慢性炎症改变，壁增厚明显，胆总管约1.0cm宽，术中确定顺逆结合行胆囊切除术。术程顺利，术中出血少，术后患者安返病房，予以平卧、吸氧、监测生命体征、并予抗炎、止血、化痰、补液支持，密切观察患者病情变化。 术后诊断： 慢性结石性胆囊炎 洪书剑 瞿章副主任医师查房记录 今日查房，患者“腹腔镜下胆囊切除术”术后第一天，生命体征平稳，无特殊不适主诉。PE：神志清楚，全身皮肤粘膜无黄染，巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。腹平软，切口敷料外观干燥，切口处无红肿及渗血渗液现象。瞿章副主任医师查看患者后指示：复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖，继续给予抗炎化痰止血补液等对症支持。遵嘱已执行，继续观察患者的病情变化。 王亚东 瞿章副主任医师查房记录 今日查房，生命体征平稳，无特殊不适主诉。查体：神志清楚，全身皮肤粘膜无黄染，巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。腹平软，切口敷料外观干燥，切口处无红肿及渗血渗液现象。瞿章副主任医师查看患者后指示：患者已通气，可进流质饮食同时减少液体补给量。遵嘱已执行，继续观察患者的病情变化。 王亚东 瞿章副主任医师查房记录 今日查房，生命体征平稳，无特殊不适主诉。腹部切口敷料外观干燥，切口处无红肿及渗血渗液现象。瞿章副主任医师查看患者后指示：患者目前病情平稳，切口处恢复良好，且已恢复经口饮食，等待复查血常规及血生化结果，如无异常，拟近日出院。 王亚东 瞿章副主任医师查房记录 今日查房，生命体征平稳，无特殊不适主诉。腹部切口敷料外观干燥，切口处无红肿及渗血渗液现象。2011-04-20日血生化示：ALT98U/L，AST57U/L，血常规未见明显异常。患者及其家属要求出院。瞿章副主任医师查看患者后指示：今日输完液后出院。遵嘱已执行。 王亚东 继续阅读